門診病人人類乳頭瘤病毒分型在宮頸病變篩查中的應用

葉芳，秦偉，張坦如，黃雄文，戴海明，王宏志

美國癌癥學會公布2018年全球癌癥統計數據顯示，新增宮頸癌病人近57萬人，死亡31萬多人，發病率處于全球癌癥總排名第十位，位于婦科腫瘤第二位，僅次于乳腺癌。婦女生殖道HPV感染是一種常見的性傳播疾病。性活躍婦女可能有50%感染過至少一種型別的HPV。由于人乳頭瘤病毒感染是宮頸癌的主要病因，因此必須重視這種感染，重視HPV的檢查，及時發現，及時進行治療［1］。近些年來有關人類乳頭瘤病毒（HPV）的研究廣受關注，HPV是一種結構簡單的DNA病毒，只有蛋白衣殼和核心構成，根據編碼主要衣殼蛋白的基因序列不同，目前可分為200余種基因亞型，根據其與腫瘤發生的危險度可分為高危型、中危型和低危型，其中高危型主要引起宮頸上皮內瘤變和宮頸浸潤癌；中低危型僅少部分引起生殖器濕疣等良性病變［2］。為了了解本地就診門診病人中人類乳頭瘤病毒常見高危、中危和低?；騺喰痛嬖诤头植紶顩r，特回顧性收集歷史檢測數據統計分析，并探討高危型HPV（HR-HPV）在宮頸病變篩查中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年4月在中國科學院合肥腫瘤醫院就診1 814例婦科門診病人，年齡范圍為20～78歲，年齡（39.3±12.2）歲，入選病例為有性生活史，陰道表面有表淺的炎癥以及接觸性出血；常伴有白帶增多、腥臭，陰道不規則出血，骶尾、臀部及大腿部的持續性疼痛等。其中有210例臨床疑似宮頸病變的病人同時行HPV分型、TCT及陰道鏡及病理組織學檢查。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 試劑與儀器 基因擴增儀為杭州安杰恩醫學科技有限公司生產，HPV核酸檢測及分型試劑盒由廣州和實生物技術有限公司生產，宮頸薄層液基細胞學檢查（TCT）專用采集管為廣州市達誠醫療技術有限公司生產提供。

1.3 方法

1.3.1 HPV基因亞型檢測 使用專用取樣刷在宮頸管內順時針方向旋轉4～5圈，并將宮頸管分泌物置入專用保存液中送檢。檢驗部門按照試劑盒說明書進行檢測，將試劑盒滴入事先調好的裂解液中混合、反應、沖洗。通過基因捕獲技術（HC-2）進行13種高危型（分別為HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）、5種中危型（HPV-26、53、66、73、82）、10種低危型（HPV-6、11、40、42、43、44、54、61、81、83）共28基因亞型檢測。

1.3.2 液基細胞學檢測 收集宮頸管及宮頸外口脫落的細胞直接置入裝有液基保存液的專用小瓶內，95%乙醇固定，巴氏染色，由同一名病理醫師閱片診斷。使用TBS分類標準進行檢測分類［3］，分別是：①無上皮內病變或惡性病變（NLIM）；②意義不明的非典型鱗狀細胞（ASCUS）；③不除外上皮內高度病變的不典型鱗狀細胞（ASC-H）；④低度的鱗狀上皮內病變（LSIL）；⑤高度的鱗狀上皮內病變（HSIL）。細胞學以出現ASC-H以上病變為陽性。

1.3.3 陰道鏡及病理組織學檢查 常規應用醋酸白試驗和碘試驗，于可疑病變部位活檢，對無異常陰道鏡圖像者在宮頸轉化區3、6、9、12點處取活檢及宮頸管搔刮取標本行病理組織學檢查。結果判斷以宮頸上皮內瘤變（CIN）Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和宮頸癌（SCC）為陽性病變。

1.4 觀察指標 以病理組織學結果為參考標準，分別評價HR-HPV、TCT以及兩者聯合檢測在宮頸病變篩查中靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、漏診率、誤診率。

1.5 統計學方法 本次研究所得數據使用SPSS 19.0統計軟件，計量資料、計數資料的組間比較分別采用t檢驗及χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 門診病人1 814例HPV分型檢測結果分析1 814例門診病人共176例HPV檢測陽性，陽性率為9.70%，其中高危型或高危型混合高、中、低危型為126例，陽性率為6.94%；中、低危型及混合感染為50例，陽性率2.76%。126例高危型及混合感染者為年齡（41.7±12.6）歲，與50例中、低危型及混合感染者年齡（39.3±11.7）歲比較，差異無統計學意義（t＝1.185，P＞0.05）。

176例感染者中單一型感染者152例，其中單一高危型104例，中危型26例，低危型22例；多型混合感染24例，其中兩型感染為20例，三型感染為2例，四型感染為2例；混合感染者中以高危型混合中、低危型為主，為22例；中、低危型混合者為2例。176例HPV陽性病人中共檢出24種基因型，其構成比排名前十位分別是HPV-16、58、52、53、66、56、18、31、33、42，其中只有53、66和42是中低危型，余下7種亞型均是高危型，另外HPV-26、73、43、81共四種中、低危型均未檢出。結果見表1。

表1 176例人類乳頭瘤病毒陽性病人中24種HPV基因型分布

2.2 HR-HPV、TCT以及兩者聯合檢測在宮頸病變篩查中的比較 以病理組織學結果為金標準，以HR-HPV中任何一型陽性即判為HR-HPV陽性，TCT出現ASCH以上病變即判為陽性。HR-HPV診斷宮頸病變的靈敏度為74.63%（50/67），特異度為76.22%（109/143），陽性預測值為59.52%（50/84），陰性預測值為86.51%（109/126），誤診率為23.78%，漏診率為25.37%；TCT診斷宮頸病變的靈敏度為71.64%（48/67），特異度為77.62%（111/143），陽性預測值為60.00%（48/80），陰性預測值為85.38%（111/130），誤診率為22.38%，漏診率為28.36%；HR-HPV聯合TCT，以其中一項試驗陽性即判為陽性，診斷宮頸病變的靈敏度為97.01%（65/67），特異度為41.96%（60/143），陽性預測值為43.92%（65/148），陰性預測值為96.78%（60/62），誤診率為58.04%，漏診率為2.99%。結果見表2。

經χ2檢驗，HR-HPV聯合TCT檢測分別與HRHPV、TCT比較，分別為χ2＝5.220、5.372，P＝0.029、0.026，均差異有統計學意義（P＜0.05）；HR-HPV與TCT比較，差異無統計學意義（χ2＝0.004，P＞0.05）。

表2 HR-HPV、TCT以及兩者聯合檢測在宮頸病變篩查中的比較/例

3 討論

HPV具有嗜上皮性，在人和動物中分布廣泛，種間不存在交叉感染。HPV感染是一種性傳播疾病，絕大多數是感染是一過性或間歇性的，通常在4～6月內超過90%的HPV感染者由人體自身免疫系統介導被自行清除消退或受到抑制，只有5%～10%可成為持續性感染［4］，而持續性高危型感染會導致宮頸上皮內瘤變和宮頸癌發生。HPV檢查則主要檢測人是否攜帶有HPV病毒，可通過染色鏡檢法、HPV的DNA檢測法或血清學試驗來檢查是否感染了HPV［4］。本次門診調查總HPV陽性率為9.70%（176/1814），其中高危型陽性率僅為6.94%（126/1814），中低危型為2.76%（50/1814），明顯低于國內同類調查［2，5-8］?？赡苁怯捎谖以核幍暮戏适袨榘不帐∈鞘?，醫療資源相對豐富，三甲綜合性醫院較多，導致病情較重者直接去三甲醫院，而于我院就診的婦科門診病人群體病情較輕，處于疾病篩查初始端的緣故。關于基因型亞型分布，中國上海某次調查型別前五位是HR-HPV 52、16、53、58和51［5］，廣州HR-HPV前五位是52、16、58、39、18［2］，北京HR-HPV前五位是16、18、52、51和58［6］，石家莊HPV前五位是16、6、58、52和18［7］，湖北地區前五位是16、52、58、53和18［8］。本次門診調查我院前十位是HPV-16、58、52、53、66、56、18、31、33、42，其中高危型前五位是 16、58、52、56、18，另外中、低危型HPV53、66和42分別位居第4、5和10。但本次調查例數不多，也只統計了一家腫瘤?？漆t院，目前也不能確定合肥地區HPV感染率是否就低于其他地區，有待于今后收集合肥市多家醫院參數，方可得出準確定論。

近些年來，女性的宮頸癌的發病率逐漸增高，大部分在發現時，已經是疾病的晚期了，錯過了最佳的治療時機，從而延誤治療［9-11］。宮頸癌對病人的生命安全影響極大，治愈率極低，對病人的生活質量的影響較大［12］。在臨床生活中，必要對各個宮頸樣本中存在的HPV進行分型檢測，從而有助于更詳細的分析各種HPV的致病性，以達到最佳的臨床療效。這是保障病人子宮健康的的基本預防措施，對已有臨床癥狀的病人，適合病人自身的疾病的變化［13］。宮頸癌的發生發展是個漸進的過程，從宮頸上皮內瘤變發展至宮頸癌通常為8～10年［14-15］，因此早期積極有效的篩查和預防性措施顯得非常重要。宮頸癌及癌前病變的病理學篩查方式有宮頸刮片、薄層液基細胞學、陰道鏡及病理組織學活檢，我國多數地方采用TCT作為宮頸癌及癌前病變篩查的主要手段［16］，但TCT受臨床標本采集時血液黏液過多，有效細胞少或為壞死組織，病理技術中包埋、切片、染色及病理醫生對病變程度的判斷經驗均可影響病理診斷結果，因此有一定的盲目性和假陰性，其方法學局限性使其敏感度達不到更好的篩查和診治目標［17］。陰道鏡及病理組織學由于資源有限，操作繁雜，很難大范圍用于宮頸病變的篩查。

TCT和陰道鏡及活檢是細胞和組織學檢查，而HR-HPV是宮頸癌及宮頸上皮內瘤變的病原學檢測［18］。本研究通過對210例同期進行三項檢測病人結果分析認為，HR-HPV聯合TCT檢測靈敏度達到97.01%高于HR-HPV（74.63%）和TCT（71.64%），聯合檢測的陰性預測值達到96.78%高于HR-HPV（86.51%）和TCT（85.38%），聯合檢測的漏診率為2.99%遠低于HR-HPV（25.37%）和TCT（28.36%），均差異有統計學意義（P＜0.05）。因此聯合檢測HR-HPV和TCT是分別從宮頸癌及癌前病變的病原學和細胞學兩個方面進行篩查，具有重要的臨床意義。有作者［3］認為HR-HPV、TCT均陰性者，未來3～5年內發生宮頸上皮內瘤變的風險幾乎為0。因此建議如果兩者均陰性，可間隔3～5年再復查一次即可達到隨訪目標。

綜上所述，本次所調查門診病人HPV感染率和基因型分布有別于其他地區，可能由于病人例數較少，有待于下一步增大病例數和擴大調查范圍以確認結果。另外HR-HPV聯合TCT檢測用于門診病人宮頸病變的篩查具有重要意義，二者之一陽性者行陰道鏡及病理組織學活檢確認，兩者均陰性者可以間隔3年隨訪。