瓣膜置換同期改良迷宮射頻消融術治療瓣膜性心臟疾病合并房顫的臨床效果評價

郭志祥，張成鑫，葛圣林

房顫是一種人類常見的心律失常，在普通人群中的發生率約為1.5%～2.0%。與無心律失常的病人相比，房顫（atrial fibrillation，AF）病人的腦卒中的發生率增高5倍、心力衰竭（heart failure，HF）的發生率增加3倍，同時可導致病人死亡風險的增高［1］。對于此類藥物難治性房顫，建議采用手術或經皮消融的非藥物治療［2］。最初的房顫手術消融嘗試可以追溯到20世紀80年代，包括左房隔離和走廊手術；然而直到1987年Cox-Maze手術的發展，才可靠地實現了手術消融的成功［3］。傳統迷宮手術主要基于切割縫合，雖治療房顫效果可靠，但操作難度大、時間長、創傷較大，一直未能在臨床廣泛推廣使用。近年來，隨著射頻消融技術及設備的不斷進步，改良雙極射頻消融迷宮術得到臨床越來越多的認可。本研究擬分析安徽醫科大學第一附屬醫院收治的心臟瓣膜疾病合并房顫的病人，總結其手術治療經驗，以提高臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫科大學第一附屬醫院2016年1月至2018年12月行心臟瓣膜手術同期行雙極射頻消融迷宮術治療AF的病人66例，術前常規行超聲心動圖確診，年齡50歲以上者均行冠脈血管成像或冠脈造影排除冠心病。其中男20例，女46例；年齡（51.8±6.7）歲，體質量（58.0±9.7）kg，同時合并中度以上三尖瓣關閉不全39例。術前合并疾病包括高血壓病、II型糖尿病、腦梗死等，見表1。先前研究的多元回歸分析結果顯示左心房內徑（LAD）＞60.0 mm可作為AF復發的獨立危險因素［4］，為消除混雜因素的影響，本研究排除了術前超聲心動圖顯示LAD＞60.0 mm的病人，其他排除標準包括術前合并冠心病的病人，術前心功能分級（NYHA）Ⅳ級的病人，以及其他研究人員認為不適合納入研究的病人。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 心臟瓣膜手術同期行雙極射頻消融迷宮術治療房顫66例一般情況

1.2 方法 手術方法手術均在全麻氣管插管、中度低體溫、體外循環下進行。麻醉滿意后，常規胸骨正中切口，建立體外循環；“I”形切開心包，游離上、下腔靜脈并套繞阻斷套帶。升主動脈近心包反折處雙重縫合對口同心主動脈插管荷包，近心端縫合灌注插管荷包，上、下腔靜脈縫插管荷包。經升主動脈根部直接灌心肌保護液，心臟自動停搏，心包腔內置冰泥；右肺靜脈前庭做左房切口，手術采用美國AtriCure公司的雙極射頻消融系統，左右肺靜脈前庭予以消融鉗隔離消融，如探查見左心房存在陳舊性血栓，則予以清除，并予以大量清水沖洗；行左房平行房室溝切口；左房后壁行上下消融，與肺靜脈隔離線形成“box”，行右肺靜脈后壁至二尖瓣后瓣P2處消融；左心耳切除，切斷marshall韌帶，消融肺靜脈處部自主神經節；左心耳至左肺靜脈消融，形成“box”；切除右心耳，做心耳至三尖瓣環消融線；右房中段縱切口，界中段至上下腔靜脈、右肺靜脈及冠狀靜脈竇消融，三尖瓣峽部消融。消融完畢后，按常規行瓣膜置換術。所有病人術中全部安置心表面臨時起搏導線。

1.3 術后治療及隨訪 術后監測心率，若血流動力學穩定，則常規靜脈泵入胺碘酮0.6～0.8 g/d，控制心率在70～100次/分，心率低于70次/分，停用胺碘酮。進食后改為口服胺碘酮每次0.2 g，一天兩次，持續1周，然后改為每天0.2 g至術后6個月，并根據病人心律情況具體調整，控制心率在（70～100次/分，注意定期復查心電圖。術后心率慢者可以使用臨時起搏器，使心率維持在70次/分以上；術后3～5 d心率仍＜60次/分者，可停用胺碘酮，必要時給予提升心率藥物。于術后即時、出院時及術后6個月時，復查12導聯心電圖。

本研究觀察的主要終點為術后的房顫轉為竇性心律的例數，次要終點為術后病人心功能改善情況，包括心功能分級和超聲心動圖結果。

1.4 統計學方法 本研究為單臂觀察性研究，采用SPSS10.0統計學軟件進行治療前后的差異性檢驗，兩兩時點間的比較為配對t檢驗；其中的計數資料，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組行二尖瓣置換及三尖瓣成型合并射頻消融50例，同期雙瓣置換及三尖瓣成型合并射頻消融9例，余瓣膜置換同期行射頻消融7例。升主動脈阻斷時間（99.2±30.8）min，體外循環時間（140.4±32.4）min，ICU住院時間（48.8±36.5）h。術后12導聯心電圖結果顯示：術后即時轉為竇性心律的例數66例，轉竇率為100%，出院時為60例，轉竇率90.9%，術后6個月時為56例，轉竇率84.8%。無Ⅲ度房室傳導阻滯發生，無因出血二次開胸，無圍手術期死亡。術后7 d復查超聲心動圖，結果顯示病人左房、左室減小明顯，射血分數明顯升高，心功能明顯改善（結果見表2）。

3 討論

房顫是心臟瓣膜病變的常見合并癥，不僅明顯影響心功能，且增加繼發血栓、卒中等風險，嚴重影響病人的生存質量和遠期生存率［5］。心臟手術同期行外科消融治療房顫可以提高病人生存質量，降低卒中率，延長生存時間，同時不增加手術風險［6］。目前美國心臟協會（AHA）、美國心臟病學會（ACC）的指南中均指出，在擇期行其他類型心臟手術的房顫病人中建議同期房顫射頻消融術，但指南中也說明了由于數據有限，這一建議僅為C級證據推薦［7］。Gillinov等的研究表明，在持續性房顫的病人中，心內直視下二尖瓣手術同期行房顫射頻消融術能夠顯著提高術后1年的房顫治愈率［8］。截至2008年，北美已有超過一半的二尖瓣疾病伴發房顫的病人同時接受二尖瓣置換和房顫射頻消融手術［9］。而在我國目前仍遠遠低于這個數字。

表2 心臟瓣膜手術同期行雙極射頻消融迷宮術治療房顫66例隨訪結果

已有研究表明二尖瓣病變及左心房增大是房顫發病的危險因素。二尖瓣病變的病人常常伴發房顫。二尖瓣返流的病人即使術前是竇性心律，但如果病人術前左心房較大，那么在二尖瓣置換術后也可能轉變為房顫心律，尤其是術前左心房內徑≥50mm的病人［10-12］。由于二尖瓣疾病的病人心房容積或壓力增加，血流動力學超負荷導致左心房擴張，房室擴張導致心房壁變薄、細胞間纖維化和脂肪浸潤，左心房結構性增大，增加房顫的發生率［13］。因為隨著左心房內徑增加，折返徑路增多，需要增加左右肺靜脈間消融線，才能徹底打斷折返環路，從而破壞房顫的維持機制［14］。

經典的迷宮Ⅲ型手術是外科治療房顫的“金標準”，但由于其操作較復雜、時間長、創傷大、對心功能影響明顯等并，一直未能廣泛推廣［15］。射頻消融可使得心房壁線狀凝固壞死，避免了大量“切和縫”的操作，達到簡化流程，縮短時間，減少術后出血的目的［16］。近期研究結果顯示［17］，風濕性心臟瓣膜病合并房顫的病人行瓣膜置換同期行改良迷宮手術對心功能的改善優于僅行瓣膜置換手術，明顯降低遠期死亡率及腦梗發生率，提高生活質量。本研究心內直視下瓣膜置換同期采用雙極射頻消融迷宮術治療房顫，術后即時轉為竇性心律的例數66例，轉竇率為100%，無死亡病例，出院時為60例，轉竇率90.9%，術后六個月時為56例，轉竇率84.8%，治療效果滿意；術后7日復查超聲心動圖，結果顯示病人左房、左室減小明顯，射血分數明顯升高，心功能明顯改善（見表2），結果顯示通過改良消融路徑，合理規劃步驟，縮短阻斷時間，能達到治療房顫、保護心肌、改善左心功能的作用，具有很高的實用價值，值得推廣［18］。

通過本組治療，我們體會：①手術采用美國AtriCure公司的雙極射頻消融系統，安全、操作簡便、使用方便。②雙極射頻消融系統雖能透壁自動提示，但局部點狀透壁仍可觸發應答，因此一般同部位消融次數2～3次，組織較厚位置可適當增加消融次數且每次消融前注意把消融鉗上焦痂擦拭干凈。③在消融雙側肺靜脈環時可用導尿管牽引消融鉗，簡單易行，不額外增加住院費用，且消融線盡可能靠近左心房前庭以避免肺靜脈狹窄。④對于部分左房間溝暴露困難病人，可采用右上下肺靜脈小切口消融左房后壁，再經房間隔入路置換二尖瓣。⑤左心耳結扎及內口縫閉，左房-左心耳殘余分流發生率高，易發生血栓及腦卒中，因此建議切除左心耳。⑥消融過程中避免損傷冠狀動脈。⑦右房消融時遠離房室結，避免傳導阻滯。⑧注意避免損傷二尖瓣瓣環及三尖瓣瓣環。⑨消融中，注意消融線完全連接，盡可能形成“box”，增加房顫治愈率。⑩常規縫置起搏導線，避免心臟不良事故的發生。?術后常規應用胺碘酮，減少心律失常的發生。