子宮輸卵管超聲造影434例球囊容量分析

黃淑華，丁建玲，王偉

雙腔球囊導管在子宮輸卵管造影過程中對宮頸具有良好的封堵作用，目前已被廣泛應用，具有其他器械難以替代的作用［1］。文獻內對造影中雙腔球囊導管球囊的容量描述不一，其范圍一般在0.6～5.0 mL之間，然而球囊容量不合適可造成檢查過程中的脫管、造影的假陽性征象、疼痛明顯加劇等不良事件發生，為避免或減少上述現象和癥狀的發生，本研究通過子宮輸卵管超聲造影中病人的臨床資料進行回顧性分析，從而對子宮輸卵管超聲造影技術的球囊容量進行探討分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月至2018年4月在新疆維吾爾自治區人民醫院婦科行經陰道子宮輸卵管超聲造影并且造影結論雙側輸卵管均通暢的病人434例，年齡范圍為18～45歲，年齡為（31.18±5.40）歲。根據病人有無妊娠史及陰道分娩史分為未孕者178例，流產者132例，自然分娩者88例，剖宮產者36例。納入標準：①有子宮輸卵管造影指征；②月經干凈3～7 d；③婦科檢查白帶常規正常、排除急性生殖器炎癥；④造影前3 d禁止性生活；⑤近3個月內無人流、清宮病史。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》。

1.2 儀器、造影劑和造影管

1.2.1 儀器 超聲診斷儀采用GEVoluson E8彩色多普勒超聲診斷儀及編碼造影成像技術（codedcon-trastima-ging，CCI）。應用RIC5-9-D陰式探頭，中心頻率5.0～9.0 MHz，機械指數0.12～0.18。

1.2.2 造影劑 使用意大利Bracco公司生產的注射用六氟化硫微泡（聲諾維，Sonvue），每瓶含SF6氣體59 mg，使用前每瓶加入注射用生理鹽水（0.9%氯化鈉）5 mL振搖后備用，造影時抽取2 mL微泡混懸液用加熱的生理鹽水稀釋為1：10混合液20 mL，采取手工推注法經子宮造影通水管推注入宮腔內。

1.2.3 造影管 一次性使用子宮造影通水管（雙腔球囊導管），規格型號：12B，外徑：（4.0±0.3）mm，內徑：1.1 mm，球囊容量：5 mL。

1.3 方法 ①病人排空膀胱，取膀胱截石位，常規消毒外陰及陰道，鋪無菌巾，陰道窺器暴露宮頸，再次消毒陰道穹隆和宮頸。②經宮頸口放置雙腔球囊導管，球囊內注入0.9%生理鹽水，球囊容量根據病人宮頸口的大小、松緊度、插管難易度以及曾經是否有妊娠史和宮腔操作史而定，并且結合操作者的臨床經驗給予合適的球囊容量，無自然分娩史者首次注入0.9%生理鹽水1.2～1.5 mL，如宮頸肥大或宮頸松弛注入1.8～2.5 mL，有自然分娩史者注入0.9%生理鹽水1.5～2.5 mL，然后適當外拉雙腔球囊導管，使球囊堵塞宮頸內口，若球囊脫出宮頸口，應重新置管加大球囊內液體量，保證球囊不脫出宮頸口，取出窺器。③常規行陰道超聲檢查，除觀察子宮及雙側卵巢大小、形態、位置、回聲、移動度、有無占位和盆腔積液外，根據子宮及宮腔大小初步判斷球囊容量是否合適。球囊偏大，抽出球囊內部分生理鹽水后外拉雙腔球囊導管，造影管堵塞宮頸口未脫出為正常；球囊偏小，可繼續向球囊內注入生理鹽水，通過超聲圖像再次判斷球囊容量是否合適。④進入超聲造影模式，在造影過程中鼓勵安慰病人勿用力，觀察和詢問病人有無陰道排液，如有陰道排液應立即報告超聲醫師，根據推藥阻力和圖像顯示與超聲醫師共同判斷陰道排液原因，調整合適的球囊容量可阻止陰道排液［2］，操作過程中考慮到因造影管的位置和球囊偏大造成的假陽性者，可縮小球囊調整造影管的位置后再做。⑤每次向球囊內注入和抽吸生理鹽水后，在注射器和球囊導管分離時采取反折導管法以避免液體滲漏，從而保障球囊內液體量的準確性。操作畢，根據球囊內注入0.9%生理鹽水初次量、抽出量、再注入量，匯總記錄球囊內液體量。⑥對造影結論中雙側輸卵管均通暢的病人球囊容量納入研究中。

1.4 判斷標準 ①保證造影的正常完成；②操作過程中無脫管；③雙側輸卵管均通暢。

1.5 統計學方法 所有數據采用sasJMP9.0統計軟件分析，了解不同人群的95%置信區間。

2 結果

未孕者球囊容量在1.4～1.5 mL較為合適，流產者球囊容量在1.4～1.5 mL較為合適，自然分娩者球囊容量在1.7～1.8 mL較為合適，剖宮產者球囊容量在1.5～1.8 mL較為合適。見表1。

表1 子宮輸卵管超聲造影球囊內生理鹽水容量/mL

3 討論

近年來，我國不孕女性人數有逐年增高的趨勢，其中輸卵管阻塞等因素引起的不孕占女性不孕的35%［3］，準確評估輸卵管的通暢性在輸卵管性不孕的診治中具有重要的作用。陰道四維超聲造影（TVS4D-Hycosy）可以實施動態觀察造影劑進入宮腔及輸卵管的全過程，并且顯示盆腔造影劑彌散情況，具有圖像直觀，造影信息豐富、無射線、安全、門診檢查等優勢，近年來逐漸取代子宮輸卵管X線碘油造影，成為子宮輸卵管通暢評估的首選方法［4］，且造影劑六氟化硫微泡因代謝速度快，具有30 min后可重復二次操作的優勢。因此，子宮輸卵管超聲造影不僅在評判輸卵管的通暢性時具有優勢，更有利于造影過程中調整球囊的大小和觀察球囊的大小對子宮輸卵管造影的影響。

球囊大小不合適是引起輸卵管造影中假陽性的重要原因［5］。球囊過小，造影劑未能經宮角至輸卵管，易出現脫管或造影劑自宮頸和陰道流出導致失敗和假陽性征象［6］；球囊過大，宮腔壓力過高，病人疼痛加劇致輸卵管痙攣或堵塞一側宮角出現假陽性影響造影結果［7］。各文獻對雙腔球囊導管的球囊大小描述不一，一研究［8］提到未產婦球囊0.6～1.5 mL，經產婦球囊1.2～2.5 mL，徐文翠等［9］提到未產婦球囊0.8～1 mL，經產婦球囊1.2～2.5 mL，較多文獻提到球囊大小在 1～3 mL［10］或球囊 2～3 mL［11-13］較為適合，最大球囊5 mL［14］。然而宮腔壓力是影響輸卵管顯示的一個重要因素，造影過程中球囊大小不合適可引起脫管、假陽性征象和加重病人疼痛等不良反應［15］，因此，探索適宜的球囊容量在子宮輸卵管造影中有著重要的意義。

我們通過臨床觀察得出：未孕者和流產者球囊容量在1.4～1.5 mL較為合適，自然分娩者球囊容量在1.7～1.8 mL較為合適，剖宮產者球囊容量在1.5～1.8 mL較為合適。但這不是絕對值范圍，造影過程中還應注意以下幾點：①置管前先了解病人的孕產次史和宮頸治療史，通常未產婦宮頸外口呈圓形且宮頸口較小，而經產婦受分娩影響形成橫裂，宮頸口較大呈“一”字形，但因個體差異，有部分未產婦宮頸松弛，應適當增加球囊容量，本研究中未孕病人2例球囊容量增至3 mL；有流產史者球囊容量最大至2.2 mL；經陰道分娩的經產婦如宮頸小而圓也可適當減小球囊容量，本研究中有2例陰道分娩史者球囊容量減少至1 mL；而剖宮產者由于受試產原因影響，部分病人宮頸松弛，本研究中剖宮產者球囊容量最大增至3.5 mL。分析以上原因這與病人自身宮頸口大小和松緊度有關，同時也與病人宮腔大小有關，因此置管前不僅應充分了解病人的孕產次史，也要了解病人宮頸和宮腔操作治療史，同時對于剖宮產者還應了解有無陰道分娩試產史。②球囊內注射生理鹽水時球囊充盈過快過大，易造成宮腔壓力突然增大，病人可出現迷走神經反應［16-17］，因此球囊內注射生理鹽水時緩慢注入，不僅能減少病人的不良反應同時緩慢注入也能保證注入的液體量準確無滲漏。③避免造影劑溫度過低使輸卵管痙攣產生梗阻的假象［18］，推注的造影劑可加溫至37℃接近體溫為宜。④掌握適度推注造影劑的速度，如輸卵管通暢性好，過慢或不勻速的推注速度可引起造影劑在輸卵管內流動的不連續，影響輸卵管通暢性程度的判斷，相反推注速度亦不可快，尤其在出現阻力時切勿用力加壓推注而要安慰病人放松，能有效減少病人的痛苦和避免疼痛刺激引起的輸卵管痙攣，避免病人因疼痛用力出現脫管和假陽性征象［19］。

本研究中，為避免球囊容量對子宮輸卵管造影結果的假陽性影響，如因球囊小而致輸卵管不顯影、全程輸卵管僅顯示部分的假陽性、輸卵管傘端噴射較少的輸卵管通而不暢現象，球囊過大堵塞一側宮角引起的輸卵管不通或通而不暢的假陽性等，故本研究將造影結論中雙側輸卵管均通暢的病人球囊容量作為研究。通過研究我們總結得出，子宮輸卵管造影中雙腔球囊導管的球囊容量是：未孕者和流產者球囊容量在1.4～1.5 mL較為合適，自然分娩者球囊容量在1.7～1.8 mL較為合適，剖宮產者球囊容量在1.5～1.8 mL較為合適。但由于個體差異可根據病人的具體情況適度調整球囊的容量，從而獲得更好的檢查數據，避免假陽性圖像的出現。