256層螺旋CT動態增強及多模式后處理技術在結腸癌術前診斷及分期中的應用價值

彭榮，郝建成，胡國權，范元軍，懷建國

全球結腸癌發病率高、轉移率高、治愈率低。2018年預估全球新增結腸癌病例約為100萬，死亡病例約為55萬［1］。在中國，由于生活習慣和飲食結構逐漸與西方國家相似，結腸癌的發病率呈逐年上升且低齡化趨勢［2］。目前，電子結腸鏡廣泛應用于結腸癌的篩查，雖然早期結腸癌的檢出率有所提高，但是對進展期結腸癌的浸潤程度卻無法準確評估。256層Philips Brilliance iCT應用三維球面探測器，首次從硬件上消除散射線偽影，圖像清晰度明顯提高［3］。本研究運用256層Philips Brilliance iCT動態增強及多模式后處理技術對51例結腸癌病人進行術前診斷及TNM分期，探討其在結腸癌術前診斷及分期中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年12月至2018年12月，蕪湖市第一人民醫院51例術后病理診斷及TNM分期的結腸癌病人，所有病人術前1～2周，均進行256層螺旋CT動態增強及后處理技術檢查。其中男性28例、女性23例，男女比約為1.22∶1，年齡范圍為46～83歲，年齡為（64±2）歲。

1.2 檢查方法 檢查前準備：檢查前1～2 d低渣飲食，檢查前禁食10～12 h，長期便秘病人，可睡前服用緩瀉劑清潔腸道或清潔灌腸。檢查前1 h飲水800～1 000 mL使胃腸道充盈、膀胱充盈，檢查前10 min肌內注射山莨菪堿10 mg（禁忌證者除外）。急性腸梗阻、消化道活動性出血或病因不明的急腹癥病人，可酌情進行腸道準備。

檢查設備及掃描技術：運用256層Philips Brilliance iCT掃描儀。掃描參數：管電壓120 kV，管電流250～300 mA，螺距0.938∶1，準直器128×0.625 mm，旋轉速度0.5 s/r，層厚5 mm，層間距5 mm。重建參數：層厚0.625 mm，層間距0.5 mm，重建矩陣512×512。病人仰臥位，一次平靜呼吸下屏氣，從膈頂水平掃描至恥骨聯合水平，分別進行CT平掃、動態增強（動脈期25～30 s、門脈期60～80 s、延遲期3～5 min）掃描。動脈期采用觸發掃描技術，觸發點位于膈頂水平腹主動脈中心，觸發閾值120 Hu。對比劑：碘海醇（GE，350 mgI/mL），用量1.0～1.2 mL/kg，速率3～5 mL/s，運用美國Medrad Stellant雙筒高壓注射器，經肘正中靜脈注入對比劑。

多模式后處理技術：二維薄層（層厚0.625 mm）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、容積重現（VR）、最大密度投影（MIP）、透明法（Ray sum）、仿真內窺鏡（VE）等。

1.3 圖像分析 由影像科2位高年資主治醫師，對51例結腸癌病人原始CT圖像及后處理圖像進行分析、診斷及TNM分期。當兩者意見不一致時，以討論結果為最終結論。

結腸癌病理診斷及TNM分期依據：美國癌癥聯合委員會（AJCC）/國際抗癌聯盟（UICC）結直腸癌TNM分期系統（2010年第七版、2017年第八版）。結腸癌病理-T分期診斷標準與MSCT-T分期［4］診斷標準對照表（見表1）。結腸癌病理-N分期診斷標準與MSCT-N分期［4］診斷標準對照表（見表2）。

表1 結腸癌病理T分期診斷標準與多排螺旋CT（MSCT）-T分期診斷標準對照表

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件對本研究所有數據進行統計。運用Kappa檢驗、四格表χ2檢驗，分別對術前MSCT-T分期與術后病理T分期、術前MSCT-N分期與術后病理N分期進行比較。Kappa系數評價標準：0～0.40為一致性差；0.41～0.75為一致性較好，0.76～1.00為一致性好。以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 256層螺旋CT術前影像征象 本研究中51例結腸癌病人，病變部位：位于回盲部8例，升結腸17例，橫結腸4例，降結腸6例，乙狀結腸16例。病變形態：腫塊型12例，潰瘍型32例，浸潤型7例。腸壁厚度4～45 mm，平均腸壁厚度約18.78 mm，中位數為18 mm。鄰近脂肪間隙：模糊35例，清晰16例。強化程度16～64 Hu，平均強化程度35.64 Hu，中位數為36 Hu，輕度強化（≤20 Hu）2例，中度強化（21～40 Hu）33例，重度強化（≥41 Hu）16例，動態增強曲線呈：速升緩降型。合并結腸梗阻9例。

2.2 CT術前T分期與術后病理T分期比較 以術后病理T分期為金標準，MSCT≤T2期，1例T2期高估為T3期，2例T3期高估為T4期，3例T4期低估為T3期，（見圖1，2和表3，4）。術前MSCT-T分期與術后病理T分期進行比較，K值為0.766，χ2＝65.623，P＜0.05，一致性好。

表3 結腸癌51例術前多排螺旋CT（MSCT）-T分期與術后病理T分期比較/例

表4 結腸癌51例術前多排螺旋CT（MSCT）-T各期統計參數表/［%（例/例）］

2.3 CT術前N分期與術后病理N分期比較 以術后病理N分期為金標準，1例N0期高估為N2期，2例N1期低估為N0期，4例N1期高估為N2期，4例N2期低估為N1期（見圖3，4和表5，6）。術前MSCT-N分期與術后病理N分期進行比較，K值為0.611，χ2＝40.937，P＜0.05，一致性較好。

2.4 CT術前M分期與術后病理M分期情況 51例結腸癌病人術前MSCT-M分期均為M0期，MSCT可視范圍內均未見遠處器官轉移，術后病理均為Mx期，病理遠處器官轉移無法評價。其中1例病人病理分期為T4N2bMx，術后2個月復查MSCT，肝右后葉出現巨大混合性占位，穿刺病理符合結腸腺癌肝轉移。

圖1 多排螺旋CT（MSCT）結腸癌術前T分期：≤T2期，腸壁輕度增厚，≤10 mm，管腔輕度狹窄，漿膜層光整，鄰近脂肪間隙清晰，增強后明顯強化。A—C為T1期乙狀結腸癌；D—F為T2期升結腸癌

圖2 多排螺旋CT（MSCT）結腸癌術前T分期：T3期，腸壁均勻增厚，漿膜層尚光整，鄰近脂肪間隙模糊，增強后明顯強化；T4期，病變呈腫塊狀，漿膜面高低不平，鄰近脂肪間隙云絮狀模糊，增強后結腸全層明顯強化。A—C為T3期乙狀結腸癌；D—F為T4期回盲部結腸癌

3 討論

近年來，結直腸癌發病率、死亡率均位居全部惡性腫瘤的第5位［5］。結腸癌的發病較隱匿，早期不易被發現，發現時多為進展期。結腸癌早期診斷、早期手術對預后意義重大［6］。電子結腸鏡結合病理活檢，是確診結腸癌的主要手段，但是電子結腸鏡無法對結腸癌進行TNM分期和術前評估。特別是結腸癌合并結腸梗阻病人，電子結腸鏡無法到達病變部位，致使無法得到快速、明確診斷。結腸癌伴梗阻的病人應首選CT增強檢查［7］。隨著多排螺旋CT（MSCT）的發展，CT結腸成像（CTC）與其他結腸癌篩查技術相比，CTC是一種安全準確的篩查技術，特別是在不能進行結腸鏡檢查時尤其重要［8］。MSCT成為結腸癌的首選無創性檢查［9］。

圖3 多排螺旋CT（MSCT）結腸癌術前N分期：病變腸管周圍多發結節狀密度增高影，直徑≥7 mm，增強后明顯強化。A—C.N1期淋巴結轉移；D—F.N2期淋巴結轉移

表6 結腸癌51例術前多排螺旋CT（MSCT）-N各期統計參數表/%（例/例）

本組結腸癌病人術前MSCT共性征象分析：病變腸壁不規則增厚，本組病例中除1例T1期結腸癌腸壁厚度＜10 mm，其余50例T2～T4結腸癌腸壁厚度均≥10 mm，有些學者認為腸壁≥6 mm即有診斷意義，腸壁的厚度與腫瘤的浸潤程度關系密切。病變腸壁不同程度狹窄，本組病例中44例不對稱性狹窄，7例對稱性狹窄，浸潤型結腸癌多為對稱性狹窄，潰瘍型、腫塊型結腸癌多為不對稱性狹窄，合并結腸梗阻9例（T3期2例，T4期7例），結腸梗阻多為對稱性狹窄所致。部分結腸癌病人合并腸套疊［10］。

病變腸壁不同程度的浸潤，病變腸壁浸潤深度，既是T分期的重點也是難點，重點是決定了結腸癌術前T分期的準確率，難點是當前MSCT分辨率還不足以精準區分結腸腸壁各層結構，只能通過觀察病變腸管漿膜面光整度、病變腸管周圍脂肪間隙情況、病變腸管異常強化灶與漿膜面的關系、病變腸管周圍血管充盈缺損情況來判斷結腸癌浸潤的程度。MSCT動態增強檢查病變腸壁明顯不均勻性強化，動態增強曲線呈速升緩降型，這與病變具有豐富的腸系膜動脈供血密切相關。有學者研究發現結腸癌的強化程度與病人死亡率密切相關，是結腸癌病人預后潛在危險因素［11］。

本組結腸癌病人術前MSCT-T分期分析：≤T2期，其中1例T2期高估為T3期，被高估的原因是病變腸壁明顯增厚（約30 mm），病變周圍脂肪間隙云霧狀模糊。T3期，其中2例T3期高估為T4期，被高估的原因為病變周圍脂肪間隙云霧狀、索條狀模糊影與病變腸壁漿膜面重疊，造成局部漿膜面不光整。T4期，其中2例T4期低估為T3期，被低估的原因為病變周圍脂肪間隙云霧狀、索條狀模糊影與病變腸壁漿膜面延續，造成漿膜面結節狀改變未被檢出。在觀察結腸癌浸潤程度時，要不斷調整重建厚度、重建層面、窗寬窗位，從而準確評價結腸癌鄰近脂肪間隙情況及漿膜面光整度情況，從而提高T分期的準確率。有學者研究發現結腸癌病灶與“邊界血管”的空間關系，可以提高T分期的準確率，尤其是T3期與T2期、T3期與T4期的準確率［12］。本組病例MSCT-T分期的一致性檢驗（Kappa檢驗）K值為0.766，與Bai等［13］研究的K值0.72進行比較，本研究MSCT-T分期的一致性更好；本組病例MSCT-T分期準確率分別為98.04%，88.24%，90.02%，與陳義磊等［14］研究MSCT-T分期的準確率83.33%，80.56%，97.22%進行比較，≤T2期、T3期準確率有所提高，T4期準確率略有下降，總體相當。有證據表明CT結腸成像可提高結腸癌的準確度，對T3、T4期結腸癌具有良好的靈敏度［15］。有學者研究充分的腸道準備，可以提高結腸癌術前T分期的準確率［16］。256層螺旋CT動態增強及多模式后處理技術對結腸癌術前診斷及T分期具有較高的診斷準確率。

本組結腸癌病人術前MSCT-N分期分析：N0期中2例高估為N1期，1例高估為N2期；N1期中2例低估為N0期，4例高估為N2期；N2期中4例低估為N1期。術前MSCT-N分期，被高估的原因為直徑≥7 mm的淋巴結數目較多，沒有綜合考慮到淋巴結的形態、密度、強化程度。被低估的原因為直徑≥7 mm的淋巴結數目較少，沒有考慮到當淋巴結直徑＜7 mm時或更小時，也會存在轉移性淋巴結，要綜合分析直徑＜7 mm的淋巴結的分布、聚集情況。本組病例MSCT-N分期的一致性檢驗（Kappa檢驗）K值為0.611，與文獻［13］研究的K值0.65進行比較，本研究MSCT-N分期的一致性稍差；本組病例MSCT-N分期的準確率分別為90.20%，76.47%，82.35%，與陸舜欽等［17］研究MSCT-N分期93.33%，87.5%，91.66%進行比較，N0-N2分期準確率均略有降低。雖然淋巴結的大小可以判斷是否為轉移性淋巴結，但是部分直徑＜4 mm淋巴結易與炎性淋巴結相混淆出現判斷錯誤［18］。因此不能單從淋巴結的大小來判斷淋巴結轉移情況，還需綜合考慮淋巴結的形態、分布、強化程度等多方面因素［19］。有學者研究［20］，采用MSCT薄層MIP技術用于結腸癌術區淋巴結數目的評價是有價值的，可以明顯提高術區淋巴結的檢出率。256層螺旋CT動態增強及多模式后處理技術對結腸癌術前N分期同樣具有較高的診斷準確率，但是對直徑＜4 mm轉移性淋巴結識別程度還存在一定困難。

綜上所述，256層螺旋CT動態增強及多模式后處理技術能夠清晰顯示結腸癌的部位、形態、范圍、浸潤程度、血供情況、病變周圍淋巴結數目、大小、形態的情況，可以對結腸癌進行比較準確的術前診斷及分期，為臨床選擇合理的治療方案及術前評估提供幫助。