腹腔鏡手術對胃癌病人臨床指標及創傷應激指標的影響

張占華，張念杰，梁敏，梁振家

手術是臨床治療胃癌的重要手段之一，其中開腹手術雖能改善病人病情，但其對病人造成的創傷較大［1］。應激是機體對中毒、創傷、缺氧等外部環境刺激改變而出現的非特異性生理反應。適度的應激反應利于機體抵抗外界損傷，一旦過度則會使組織器官的損傷加重，延長病人術后恢復進度［2］。腹腔鏡手術治療能彌補開腹手術創傷大、并發癥多、術后恢復慢等不足，且應激反應較輕，術后的免疫抑制少［3］。本研究選擇三河市燕郊人民醫院胃癌病人80例，以探究腹腔鏡胃癌根治術對其的創傷應激反應的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇三河市燕郊人民醫院于2016年1月至2017年12月行腹腔鏡下胃癌根治術的病人40例為試驗組。選擇該院2014年1月至2015年12月行開腹胃癌根治術的40例病人為對照組。試驗組40例，其中男28例，女12例；年齡范圍為41～73歲，年齡（59.35±6.44）歲；體質量指數（BMI）范圍為 19～29 kg/m2，BMI（22.44±1.32）kg/m2；TNM 分期Ⅰ期28例，Ⅱ期12例；胃竇幽門區31例，胃底賁門區9例。對照組40例，其中男26例，女14例；年齡范圍為40～75歲，年齡（59.33±6.42）歲；BMI范圍為19～29 kg/m2，BMI（22.41±1.36）kg/m2；TNM 分期Ⅰ期27例，Ⅱ期13例；胃竇幽門區29例，胃底賁門區11例。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 入選標準 納入標準：經術前病理檢查證實為胃癌；手術前均進行胸片，腹部增強CT檢查，腹腔未見明顯腫大淋巴結；腫瘤位于胃體竇部，單發。本研究經病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。排除標準：伴有重要器官的器質性病變；存在腫瘤廣泛轉移；存在手術禁忌證；腹腔鏡手術中轉開腹手術。

1.3 方法

1.3.1 手術方式 兩組術式均在全麻下實施。

試驗組實施腹腔鏡下胃癌根治術：病人取仰臥位（腳高頭低）。取臍下緣1 cm左右弧形切口，建立氣腹，保持壓力為12 mmHg，將左肋緣下2 cm與腋前線交界處置入1.2 cm的Trocar做主操作孔。而后在其右側相對應位置分別做0.5 cm、1.2 cm的Trocar做助手操作孔。進入腹腔后仔細探查腫瘤情況，以超聲刀將大網膜、腸系膜前葉、胰腺前被膜、胃結腸韌帶切除，并清掃各組淋巴結，切斷胃內血供，以直線切割吻合器將十二指腸球部吻合切斷，并檢查其完整性，將小網膜、胃切斷，向上清掃淋巴結。在此過程中清掃No.14v，No.6、No.4d、No.4sb淋巴結。剪開胃胰襞進入其周圍間隙，解剖胃左血管并在同一間隙內向根部及左右兩側游離，顯露腹腔、肝總和脾動脈近端以及肝固有、胃右和胃十二指腸動脈。根部結扎切斷胃左和胃右血管，清掃No.5、No.7、No.9、No.8a、No.11p和No.12a組淋巴結。沿肝下緣游離小網膜至賁門右，以超聲刀裸化食管下段、賁門及胃小彎側至癌腫上緣，清掃No.1、No.3淋巴結。繼續游離切斷胃網膜左血管及胃短、胃后血管，裸化大彎側至預定切除位置，清掃No.4sb淋巴結。將全胃提出腹腔外，切除腫瘤，行食管空腸吻合。

對照組實施常規開腹行遠端胃癌根治術，病人取仰臥位，打開腹腔，探查病灶情況，確定切除范圍。將胃周圍血液循環阻斷后，將網膜切除，清掃淋巴結，將胃網膜的右動靜脈切斷，淋巴結切除，而后將肝左葉的三角韌帶切斷，迷走神經干切斷后將胃切除，行食管空腸胃吻合術，術畢放置引流管，縫合切口。

1.3.2 術后處理 常規給予抑酸、營養支持、預防性應用抗生素等治療，檢查引流量、生化和血常規，肛門排氣后將胃管拔除，根據病人情況給予流食，逐漸過渡至半流食。

1.4 觀察指標 比較兩組手術用時、切口長度、術中出血量等手術情況。分別收集兩組病人術前1 d、術后5 d時5 mL空腹肘靜脈血，進行10 min的3 000 r/min離心操作后，取上清液，測量血清內皮素（Endothelin，ET）、C-反應蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、一氧化氮（Nitricoxide，NO）、白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平，以酶聯免疫吸附法測定，儀器為美國bio-radimark酶標儀，試紙盒由上海藍基生物科技有限公司提供。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件，計數資料以χ2檢驗；計量資料以t檢驗，設置檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 試驗組和對照組清掃淋巴結數量對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組手術用時長于對照組，術中出血量、切口長度、首次流質飲食時間、術后肛門排氣時間、住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 胃癌病人80例手術情況比較/±s

表1 胃癌病人80例手術情況比較/±s

住院時間/組別對照組試驗組t值P值例數40 40切口長度/cm 19.32±2.25 6.34±1.10 32.778 0.000手術用時/min 166.68±42.78 210.34±40.02 4.714 0.000 12.09±3.24 9.38±2.86 3.966 0.000術中出血量/mL 362.51±61.65 212.21±46.43 12.317 0.000術后肛門排氣時間/d 4.31±1.42 2.67±1.10 5.775 0.000清掃淋巴結數量/個23.85±11.65 23.67±11.43 0.070 0.945首次流質飲食時間/d 7.25±2.14 5.36±1.88 4.196 0.000

表2 胃癌病人80例術前術后ET、IL-6水平比較/（ng/L，±s）

表2 胃癌病人80例術前術后ET、IL-6水平比較/（ng/L，±s）

注：ET為血清內皮素，IL-6為白細胞介素6

組別對照組試驗組t值P值例數40 40 ET IL-6術前1.38±1.30 1.11±1.25 0.947 0.347術后1.90±0.52 0.58±0.32 13.673 0.000差值0.52±0.78 0.53±0.93 t值2.349 2.598 P值0.021 0.011術前63.36±20.27 58.28±30.10 0.885 0.379術后54.62±29.64 37.40±25.67 3.438 0.001差值8.74±2.56 20.88±6.37 t值2.011 3.338 P值0.048 0.000

表3 胃癌根治術80例術前、后NO、CRP水平比較/±s

表3 胃癌根治術80例術前、后NO、CRP水平比較/±s

注：CRP為C反應蛋白，NO為一氧化氮

組別對照組試驗組t值P值例數40 40 NO/（μmol/L）CRP/（mg/L）術前12.06±4.42 10.95±2.35 1.402 0.165術后17.74±5.96 11.42±1.49 6.506 0.000差值5.68±1.54 0.47±0.86 t值4.841 1.068 P值0.000 0.289術前32.18±10.64 21.27±7.06 0.451 0.653術后22.41±9.48 12.33±6.67 5.500 0.000差值9.77±1.16 8.94±0.39 t值4.336 12.333 P值0.000 0.000

2.2 創傷應激指標 術前兩組ET、CRP、NO、IL-6水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后5 d試驗組ET、CRP、NO、IL-6水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2，3。

3 討論

開腹胃癌根治術是以往臨床胃癌治療的常用手段，但其切口大、術中出血量較多，會影響消化道功能恢復時間，術后恢復緩慢，而術中內臟的暴露，會增加感染風險［4-6］。本研究中，試驗組手術用時長于對照組，這與腹腔鏡手術操作均在閉合的腹腔內實施，增加手術用時有關。試驗組術中出血量、手術切口長度、首次流質飲食時間、術后肛門排氣時間、住院時間均低于對照組，說明腹腔鏡手術機體造成的創傷更小，能縮短術后恢復時間。兩組清掃淋巴結數量差異無統計學意義，說明腹腔鏡手術能達到與開腹手術相似的治療效果。

強烈的手術應激可激活單核巨噬細胞系統，增加機體中性粒細胞和白細胞數量，釋放大量炎性因子，激活補體系統，引起或加劇機體病理變化［7-8］。應激指標水平高低能反映手術創傷對機體造成的病理變化程度［9］。NO能反映氧化應激水平，ET濃度的變化可反映機體應激反應強弱，兩者水平高低與創傷程度關系密切［10］。IL-6為多功能細胞因子，是組織損傷的標志，可參與機體免疫調節和應激反應過程，具有抗炎和促炎雙重作用，其水平能反映手術的創傷程度［11］。CRP由肝細胞合成，是創傷急性期的重要反應蛋白，其含量會在急性炎癥期或創傷期急劇升高，能激活補體系統，增強巨噬細胞、粒細胞功能，其水平與機體創傷程度正相關［12］。本研究中，試驗組術后5 d血清CRP、ET、IL-6、NO含量低于對照組，說明腹腔鏡手術創傷應激程度更低。作為微創術式，腹腔鏡手術導致的創傷；手術結束時腹內壓急劇降低引起與缺血再灌注相似的損傷等也可引發機體應激［13］，但其與開腹手術相比，其對機體免疫、代謝、內分泌等方面的影響較小，有利于維持機體內環境的穩定。

腹腔鏡手術的優勢：①腹腔鏡具有放大功能，能為術者提供更好的手術視野，利于針對位置較深、空間狹小的操作，能有效避免損傷病人血管和正常的組織，減少術中失血量［14］。②腹腔鏡手術切口一般為10 mm和5 mm，能減少損傷腹壁組織，出血少且進腹、關腹時間短，可縮短了術后胃腸功能恢復時間，保留腹壁完整性，切口美觀無瘢痕［15］。③術中以超聲刀離斷組織，凝結效應好，可避免腫瘤細胞通過淋巴管脫落。④相對封閉的狀態能減少感染風險。因本研究納入樣本量偏小，結果可能存在一定偏差，需后期加大樣本量進行多中心研究。

目前已證實，腹腔鏡在結直腸癌根治［16］、肝癌切除［17］、膽石癥［18］尤其老年肥胖膽石癥病人［19］具有創傷小、恢復快等優勢。本研究結果表明，腹腔鏡手術與開腹手術相比具有創傷應激程度低、創傷小、術后恢復快等優勢，值得臨床推廣。