微創截骨結合應用鎖定鋼板手術治療兒童尺橈骨遠端畸形愈合

趙春超，李大為，黎立

尺橈骨遠端骨折在兒童骨折中較為常見，約占全部骨折的6%～20%左右，因暴力、前臂骨間骨筋膜及肌肉牽拉易導致移位、成角、旋轉，是一種不穩定性骨折［1］。一旦失治造成成角畸形愈合會影響腕關節屈伸及前臂旋前旋后功能，體表會遺留明顯的突起彎曲畸形。一般而言，年齡愈小，改造塑性能力愈強，同時骨折距骨骺位置愈近（但非骨骺本身損傷），改造能力愈強［2］。隨著孩子的成長，這一優勢會減弱，部分兒童自身重塑潛能不足以在骨骼成熟之前完全糾正畸形［3］。同時現實中長時間的重塑過程可能導致病兒及家屬心理產生極大的負擔，加劇病兒家屬對醫生的猜疑與不信任。因此，對于遠期塑型效果不確定的畸形愈合較大的病例，進行了微創截骨結合應用鎖定鋼板手術治療，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年6月至2018年12月期間在山東中醫藥大學附屬醫院小兒骨科收治兒童19例，男童12例，女童7例；年齡范圍為7～14歲，平均年齡9.6歲；手術距初次損傷時間范圍為28～65 d，平均手術距初次損傷時間38 d。其中9例尺橈骨均存在明顯畸形愈合，7例尺骨骨折愈合對位對線良好。橈骨矢狀面成角畸形范圍為39°～53°，平均橈骨矢狀面成角畸形45°；冠狀位成角畸形范圍為31°～47°，平均冠狀位成角畸形39°。均為摔傷至尺橈骨遠端骨折，初期X線片示骨折對位對線良好，固定方式均為前臂短臂石膏固定，損傷后未定期復查X線片，石膏拆除后發現前臂遠端外觀畸形明顯，腕關節屈伸及尺偏橈偏活動明顯受限，但查體已無壓痛，肘關節功能活動良好。本研究病兒近親屬均術前簽署知情同意書，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 納入標準［4］①年齡7～14歲；②骨折距離初次損傷時間大于或等于4周，符合尺橈骨遠端畸形愈合診斷標準者；③橈骨矢狀面成角畸形大于35°，冠狀位成角畸形大于30°；④X線片顯示骨折斷端有大量連續性骨痂通過；⑤查體：患肢外觀畸形明顯，無腫脹，無壓痛，縱軸叩擊痛。

1.3 排除標準 ①不符合尺橈骨遠端畸形愈合診斷標準者；②X線片顯示骨折斷端未有大量連續性骨痂通過；③排除佝僂病、骨腫瘤、成骨不全等病理性尺橈骨遠端骨折的病兒；④開放的尺橈骨骨折病兒；⑤尺橈骨遠端骨折合并骨骺損傷的病兒；⑥伴有嚴重的內科疾患，全身狀況較差，不適合手術的病兒。

1.4 統計學方法 將觀測結果輸入計算機，對術前和末次隨訪2次測量結果進行分析，用SPSS21.0軟件進行統計分析?？紤]到隨訪時有少數病例失訪，病兒的健側和病側也有較大的差別，即資料的配對屬性降低，統計方法均采用獨立樣本的t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 手術方法

2.1 術前準備 入院后完善相關輔助檢查，排除手術禁忌證，根據Martensen建議的正確定位和暴露［5］，行雙側前臂全長前后位和側位X線攝片，與健側對比測量出需要糾正的成角畸形角度（必要時行前臂CT三位重建），測量橈骨畸形處至橈骨遠端骺線的距離，規劃鋼板放置位置，根據掌背側骨痂的數量選取骨痂較少側作為手術切口入路的選擇，目的便于畸形處的截骨和放置鋼板。

2.2 手術方法 根據病兒依從性采用吸入全麻加臂叢麻醉或單純臂叢麻醉，麻醉成功后，取仰臥位，墊高患肢，常規消毒鋪單，上氣壓止血帶。依據掌背側骨痂生成量，選取掌側或背側入路。

①取腕掌側Henry入路，切開皮膚，皮下組織及深筋膜，從橈側腕屈肌橈側進入，注意保護橈動脈，顯露并切開旋前方肌，切開骨膜，暴露骨折畸形愈合處，盡可能的不去過多剝除骨痂，C型臂透視下克氏針定位畸形最大點，用截骨導向器結合克氏針鉆孔［6］截斷橈骨，透視下重塑橈骨的對位對線并用克氏針臨時穿針固定，沿切口向遠端探查骨骺位置，避開骺板，用預彎好的2.7 mm的T形微型LCP鋼板及數枚螺釘橋接固定骨折遠近端。

②取腕橈背側入路，以同樣方式定位截骨，透視下臨時穿針固定，選用直形2.7 mm鎖定鋼板，在避開遠端骨骺的同時避開Lister結節放置鋼板，盡量減輕鋼板對周圍肌腱的激惹。

③若尺骨成角較大，于腕尺側取一小切口，透視定位后，截骨導向器幫助下克氏針截斷尺骨，從尺骨莖突處斜向縱行穿入一枚直徑2.0 mm鈦針固定斷端。術中拍片見骨折對位對線良好，尺橈關系正常。沖洗切口，逐層縫合，橈側切開留著引流條，尺骨鈦針剪斷折彎，將針尾留于體外，無菌敷料包扎，術后前臂U形石膏固定大約6周。

3 結果

19例病兒術后均獲得12個月隨訪。術前術后均無血管神經損傷，平均腫脹消退時間約為7 d，其中1例病兒術后因腫脹較甚出現刀口愈合不良，給予及時換藥處理治愈。術后定期復查X線片，尺橈骨均獲得良好的骨性愈合，成角畸形均獲得良好糾正。

本研究中病兒末次隨訪腕關節背伸/屈曲、尺偏/橈偏，與術前相比差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。末次隨訪時拍攝雙前臂全長正側位DR，橈骨的掌傾角與尺偏角患側與健側比較差異無統計學意義（均P＞0.05）（見表2）。按照Cooney腕關節評分標準：優17例，良2例。末次隨訪所有病兒腕關節活動均不受限，均能參加日常的學習及課外娛樂活動。2例評估結果為良的病兒皆因患側握力較健側減低，但腕關節均無疼痛，腕關節活動也不受限。

表1 尺橈骨遠端骨折畸形愈合病兒19例術前和末次隨訪患側腕關節功能統計結果/（°，±s）

表1 尺橈骨遠端骨折畸形愈合病兒19例術前和末次隨訪患側腕關節功能統計結果/（°，±s）

時間術前末次隨訪t值P值掌屈61.42±11.52 88.79±2.12-10.180 0.000背伸49.74±12.14 78.68±5.43-9.490 0.002尺偏22.68±7.56 52.21±2.49-16.177 0.000橈偏9.21±2.66 24.11±1.20-22.273 0.039

表2 尺橈骨遠端骨折畸形愈合病兒19例末次隨訪橈骨X線參數測量結果比較/（°，±s）

表2 尺橈骨遠端骨折畸形愈合病兒19例末次隨訪橈骨X線參數測量結果比較/（°，±s）

前臂健側患側t值P值掌傾角14.68±3.33 16.11±3.25-1.331 0.888 28.63±3.89 28.84±3.72-1.171 0.743

圖1 女，7歲，尺橈骨遠端畸形愈合41 d：1A為術前前臂正側位雙側對比，患側畸形明顯；1B為術中X線片示畸形已糾正，掌傾角、尺偏角及尺橈骨長度關系恢復，對位對線良好；1C為術后第三天復查X線片顯示位置良好；1D為術后一個月復查X線片示對位對線好，少量骨痂形成

4 討論

兒童尺橈骨遠端折治療目標是完全恢復前臂及腕關節的功能活動，并且不遺留外觀畸形，首選閉合復位石膏或夾板固定治療。大多數病兒都可在石膏或夾板固定的保護下恢復正常，但也存在許多導致復位丟失的危險因素［7-9］，本組病兒骨折后均為短臂石膏固定，后期也未及時就醫復診，原因可能是初期患肢腫脹，后期消腫后石膏塑形差造成骨折斷端活動度加大導致骨折繼發成角移位而致畸形愈合。國內學者李忠虎［10］和胡益文［11］的臨床研究均指出了橈骨遠端骨折畸形愈合會對腕關節功能恢復造成嚴重影響，尺橈骨遠端成角畸形愈合會影響腕關節屈伸及前臂旋前旋后功能，體表會遺留明顯的突起彎曲畸形。一方面，通過截骨矯形治療，可以有效改善畸形外觀，減輕疼痛，改善腕關節功能［12］，截骨的方式可選擇開口截骨術或閉口截骨術［13］。另一方面，選擇合理的固定方式對改善腕關節功能至關重要。目前主流的是2.0 mm內的克氏針穿針固定橈骨遠端骨折，但病兒相對成人自制力及依從性差，患肢活動較多，因此選擇鎖定鋼板作為內固定材料。鮑一峰等［14］的報道指出微型鋼板在提供尺橈骨遠端骨折方面可以提供更好的穩定性，并在臨床上也取得了不錯的治療效果，術后再次移位成角畸形的可能性大大降低。

有相關文獻［15-16］報道了采用Ilizarov技術不對稱延長橈骨遠端可恢復橈骨正常解剖結構，恢復良好的腕關節功能，但日常中對外固定架的護理相對麻煩，而且長期佩戴外固定架會影響病兒心理健康。同時也有報道指出經皮髓內針固定在治療橈骨遠端骨折畸形愈合方面提供較好穩定支撐［17］，預防再次成角，但筆者認為對于斷端髓腔封閉變窄的骨折畸形愈合的病兒經皮髓內針固定較為困難。雖然鎖定鋼板比交叉克氏針固定牢固，但仍不及成人加壓鋼板般的堅強，而且小年齡病兒治療依從性差。因此，術后石膏固定4～6周是十分必要的。我科室采用的是聚氨酯U形石膏托固定，石膏長度到達掌指關節處，但不固定掌指關節，視骨折愈合情況，4周左右拔除尺骨寄留鈦針，6周左右拆除石膏，行患肢腕關節的功能鍛煉。本組病兒腕關節功能均完全恢復正常。2例Cooney腕關節評分為良的病兒，患側握力較健側減低原因可能是因為長時間的石膏固定導致肌肉失用性萎縮并且去除石膏后肌肉力量訓練欠缺，腕部屈肌力量未得到有效恢復。

筆者需要指出的是，莫忽視病兒自身發育過程中的矯形能力，特殊說明的是國內有學者隨訪報道了一例9歲尺橈骨遠端骨折術后尺骨側方成角30°的病兒，后期自行矯形恢復［18］。國外Akar等［19］最新報道發現10歲以下兒童橈側和背側39°、掌側22°以內的成角，10～15歲兒童橈側23°、背側38°、掌側16°以內的成角均可完全塑形糾正。

綜上所述，一方面對于尺橈骨遠端畸形愈合的病兒應將病兒的強大自我塑形能力向家長清楚說明，盡量采取保守觀察治療，雖然重塑的過程可能需要較長的時間，另一方面對于要求手術的病兒需要充分評估、謹慎而全面地考慮手術治療的標準，做到不矯枉過正。