持續改進門診老年病人鎮痛藥處方在質量管理中的作用

呂艷艷，張虹，吉建

國家衛健委醫改醫管局2017年7月12日下發了《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》（國衛辦醫發〔2017〕26號）明確了以合理用藥為核心的藥事服務是診療活動的主要內容。從核心環節出發，最大限度地保障病人用藥安全，是公眾提出的需求［1-2］。隨著我國人口老齡化程度的加重，老年病人的慢性疼痛類疾病日漸突出，鎮痛藥的使用可以改善睡眠、緩解焦慮情緒、促進病情恢復，但鎮痛藥的應用尚無統一的標準，選擇較為困難；老年病人多數肝、腎功能異?；蚝喜瓤萍膊?，常多藥并用，在應用鎮痛藥時發生不良反應、藥物相互作用等用藥相關風險高，應用存在局限性，不規范的使用鎮痛藥不僅會掩蓋病人的病情，還會造成心血管系統、造血系統、肝腎功能、胃黏膜的損害等［3-5］。因此，如何管理老年慢性疼痛病人鎮痛類藥物合理使用，是醫療工作者共同關注的問題。持續質量改進（Continuous Quality Improvement，CQI）是在全面質量管理的基礎上發展而來，更注重過程管理，環節質量控制的一種新的質量管理理論，近些年，已應用于如癌痛管理等醫療質量管理領域，并取得顯著效果［6-7］。河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）2018年7月開始，將其運用于門診老年病人鎮痛藥處方質量管理中，通過開設疼痛藥學門診，積極探索疼痛病人藥學服務路徑，并采取相關措施，加強了對慢性疼痛病人應用鎮痛藥的規范化管理，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用醫院HIS系統，選取2018年1—12月河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）＞65歲的門診病人的鎮痛藥處方和《藥物不良反應/事件登記表》。其中2018年1—6月（活動前），門診老年病人鎮痛藥處方共計7 296張、《藥物不良反/事件應登記表》97張。2018年7—12月（活動后），門診老年病人鎮痛藥處方共計7 324張、《藥物不良反/事件應登記表》56張。兩組病人的性別、年齡比較，均差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 不合理用藥評判標準 根據《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2015年版）、《醫療機構藥事管理規定》（衛醫政發〔2011〕11號）、《處方管理辦法》（衛生部令第53號）、《醫院處方點評管理規范（試行）》（衛醫管發〔2010〕28號）、Beers標準（2015年版）、藥品說明書及相關臨床路徑、國際國內發布的用藥指南、專家共識、循證醫學或藥學等，從抽取的處方中找出門診老年病人鎮痛藥不合理用藥處方進行統計分析。

1.3 計劃（plan，P）

1.3.1 現狀調查 我院2018年1—6月（活動前）門診老年病人鎮痛藥處方7 296張，進行回顧性點評分析，發現不合理處方217張，占老年病人鎮痛藥處方的為2.97%，不合理處方因素分類，見表1。

表1 老年病人鎮痛藥處方7 296張中不合理處方類型及因素類型

1.3.2 原因分析 分析現狀，確定了用法用量不適宜、聯合用藥不適宜、違禁忌證用藥、重復給藥和處方超量為不合理處方的主要因素，是重點要解決的問題，CQI管理小組成員運用頭腦風暴法，采用根本原因分析法，從制度、人員、藥品、方法和材料5個特性要素，繪制出魚骨圖［8-9］，見圖1，原因分析如下：①制度方面：未建立相應用藥知識考核制度；獎罰制度不完善，執行力度不夠，落實相對困難；處方點評制度不完善，點評不到位。②人員方面：醫師缺乏老年病人鎮痛藥用藥相關理論知識、診斷錯誤導致無適應證用藥、合理用藥理念薄弱、利益驅使；藥師對鎮痛藥相互作用、禁忌證掌握不夠，對病人疾病不了解，合理用藥知識宣教不足；病人對藥物認識不足，存在不合理使用藥物現象，病人還存在多科室治療多重用藥，并且合并多種疾病、肝腎功能異常等。③藥品方面：鎮痛藥種類繁多，不良反應相似，藥物之間存在相互作用；某些鎮痛藥與中藥藥理作用相似，造成重復用藥。④方法方面：未建立病人個人用藥檔案，對病人用藥史了解不全面，無法跟蹤及評估病人實際用藥情況；藥師人為干預不合理處方，存在漏缺；藥物相互作用軟件中藥品信息不夠完善，更新不及時。⑤材料方面：?？漆t院，藥品相關資料較單一，藥品知識了解不夠全面。

圖1 老年病人鎮痛藥不合理用藥處方217張原因分析魚骨圖

1.3.3 制定改進措施 根據魚骨圖分析查找的主要原因，擬制定加強醫務人員鎮痛藥相關知識儲備、開展病人用藥教育、開設慢性疼痛藥學門診、提升老年病人藥學服務水平、完善不良反應上報制度等改進措施，以達到持續改進處方質量的目的。

1.4 實施（do，D）

1.4.1 加強病人用藥教育 規范的用藥教育，可以幫助病人正確地認識其所用藥物的療效及不良反應，提高病人用藥的依從性，降低藥物不良反應的發生［10-11］。通過制作疼痛藥物用藥手冊，放在門診閱報欄中，方便病人閱讀，在對老年慢性疼痛病人進行用藥教育前，首先要對病人進行問診，全面了解病人的疾病狀況，用藥史、過敏史等，并測試病人對藥物的了解程度及病人的需求，有針對性地開展用藥教育，對病人耐心地講解藥物的用法用量、禁忌證、療程以及用藥后可能出現的不良反應等，必要時，加強對其家屬的合理用藥教育。2018年7—12月，共發放疼痛藥物用藥手冊2 326冊，參與慢性疼痛病人用藥教育769次，并對病人進行用藥指導并回訪，得到了多數病人認可。

1.4.2 開設慢性疼痛藥學門診 設計門診慢性疼痛病人管理平臺，建立病人個人用藥檔案，方便藥師查看病人歷次疼痛變化狀況，為病人提供個體化用藥建議、藥物療效及不良反應評估、藥物重整、及病人飲食及生活方式調整等藥學服務，可以增加病人對門診管理的滿意度，改善醫患溝通效率、提高藥師門診疼痛治療的參與度、提升老年病人疼痛藥物合理利用，減少藥物浪費［12］。2018年7—12月，共參與藥學門診437次，為病人建立了369份用藥檔案，為病人提供合理的用藥建議及飲食生活方式。

1.4.3 加強用藥知識培訓及宣教工作 由于醫師對疼痛的評估缺乏足夠的認識和合理用藥認識不夠，及藥師缺少疼痛治療的相關知識，導致了許多病人疼痛治療效果不佳及藥物的不合理使用。因此，通過開展合理用藥專項教育培訓及利用醫院信息平臺和內部刊物，宣傳合理用藥知識，并對醫務人員合理用藥知識和技能水平進行考核，提高其對合理用藥知識和技能的掌握程度，增強其合理用藥意識和觀念［13］。具體培訓包括鎮痛藥用法用量、禁忌證、注意事項、不良反應、藥物相互作用及特除人群用藥。2018年7—12月，藥學部共組織12次專題培訓，主要針對疼痛藥物的使用及注意事項，得到了醫師及病人的高度認可。

1.4.4 完善處方點評結果反饋制度 完善點評結果反饋制度，對點評存在的問題進行長效管控，及時反饋及上報。并將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標中，建立健全相關的獎罰制度。

1.5 檢查 （check，C）根據CQI管理模式，參照標準落實檢查，以確定實施過程是否偏離了質量目標。檢查主要涉及4個方面：①根據處方點評制度，對醫師處方合理性進行評價分析，檢查不合格處方所占比。②根據我院不良反應登記情況，分析老年病人鎮痛藥不良反應發生率。③CQI管理小組不定期考核醫師對安全用藥知識掌握情況。④獎罰制度是否有效落實及宣教工作開展情況。

1.6 處理 （action，A）在CQI管理中，處理階段是全面質量管理的關鍵步驟，是總結“計劃、實施、檢查”階段的經驗與不足，對檢查發現的問題進行評估，并制定切合實際的改進措施，完善管理制度、加強對人員的教育和培訓、合理分工，使老年病人疼痛藥物合理用藥水平得到持續提高。

1.7 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 活動前后我院老年病人鎮痛藥不合理處方對比 我院2018年7—12月（活動后）老年病人鎮痛藥處方7 324張，進行回顧性點評分析，發現不合理處方88張，占老年病人鎮痛藥處方的1.20%，與2018年1—6月（活動前）相比，差異有統計學意義（χ2＝52.229，P＜0.001）。各類型不合理處方不合格率均有顯著降低，其中下降最為顯著的：用法用量不適宜由活動前的0.73%下降為活動后的0.26%，聯合用藥不適宜由活動前的0.44%下降為活動后的0.18%，違禁忌證用藥由活動前的0.42%下降為活動后的0.18%，重復用藥由活動前的0.40%下降為活動后的0.15%，降幅分別為64.29%、59.53%、58.22%、62.21%，見表2。

表2 活動前后老年病人鎮痛藥不合理處方類型及所占比

表3 活動前后老年病人鎮痛藥不良反應發生情況/例（%）

2.2 老年病人鎮痛類藥物不良反應發生情況 統計結果顯示，我院2018年7—12月（活動后）我院藥品不良反應/事件報告表共56張，其中老年病人鎮痛藥不良反應/事件報告表23張，所占總藥品不良反應/事件的比例為41.07%，藥品不良反應發生率為0.31%，與2018年1—6月（活動前）相比，差異有統計學意義（χ2＝9.536，P＝0.002）?；顒忧昂蟾黝愋退幤凡涣挤磻l生情況，見表3。

2.3 醫師對老年病人鎮痛藥合理用藥認知 情況對比由醫院藥學部和臨床藥學研究室主任分別指定1人，共同討論出具試題，試題內容包括“藥物用法用量、禁忌證、特除人群用藥、藥物相互作用”四部分，每部分5分，總分計為20分?；顒忧?、后，醫務部分別隨機抽取20名醫生，并進行考核，由藥學部對試卷進行評分。與2018年1—6月（活動前）相比，2018年7—12月（活動后）醫務人員老年病人鎮痛藥合理用藥知識考核得分由（7.95±1.12）分提升到（13.3±1.71）分，差異有統計學意義（t＝-7.318，P＜0.001），其中考核的各項內容得分均有顯著提高，鎮痛藥使用劑量知識考核得分由（2.25±0.59）分提升到（3.85±0.57）分、鎮痛藥禁忌證知識考核得分由（1.95±0.67）分提升到（3.10±0.70）分、注意事項知識考核得分由（0.95±0.67）分提升到（1.60±0.58）分、藥物相互作用知識考核得分由（2.05±0.74）分提升到（3.45±0.59）分，見表4。

表4 活動前后老年病人鎮痛藥合理用藥知識考核20名醫務人員得分情況/（分，±s）

表4 活動前后老年病人鎮痛藥合理用藥知識考核20名醫務人員得分情況/（分，±s）

考核項目鎮痛藥使用劑量鎮痛藥禁忌證注意事項藥物相互作用總分活動前得分2.55±0.59 1.40±0.58 1.95±0.67 2.05±0.74 7.95±1.12活動后得分3.85±0.57 2.90±0.83 3.10±0.70 3.45±0.59 13.3±1.71 t值-4.758-5.463-4.474-4.586-7.318 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

CQI的基本工作方法是PDCA循環法［14］。PDCA循環不是一個水平上的周而復始的過程，每次循環，都會提出新的目標，是一個螺旋式的質量不斷提高的循環，分為計劃、實施、檢查、處理4個環節，通過對每個環節的不斷完善使管理工作上升到更高一層管理水平［15-17］。結果顯示，針對老年病人鎮痛藥不合理處方類型，分析其主要影響因素，通過制定相關措施并實施，經過6個月的持續改進，使老年病人鎮痛藥處方不合格率由2.97%降低到1.20%，老年病人鎮痛藥不良反應占藥品總不良反應的比例由50.52%降為40.07%，醫務人員對老年病人鎮痛藥合理用藥知識考核得分由（7.95±1.12）分提升到（13.3±1.71）分。在無形中增強了醫務人員對老年病人用藥的安全意識，提高了醫師對鎮痛藥相關知識掌握程度，規范了醫院處方審核與點評制度等，此方法具有一定的參考價值，但是老年病人鎮痛藥不合理處方仍存在，側面反映了工作中還存在一些不足之處，如：①醫院相關參考資料較少，文獻閱讀量不夠，醫務人員不能夠全面地了解鎮痛藥相關用藥知識；②處方點評存在滯后性，無法在用藥早期進行干預，因此還需要發揮臨床藥師的作用，實現合理用藥監管的可持續改進；③對于病人疾病了解不夠及未能實時監測病人的實際用藥情況，不能全面的評估病人藥物療效及用藥安全風險。

對于工作中存在的不足，醫院藥事管理部門應運用持續質量改進不斷地探索新的藥事管理方法及藥事服務路徑，實現病人用藥安全、有效、經濟［18］。如：積極探索開展處方前置審核，將藥師的工作模式由過去的事后全處方點評，轉變為事前審核、事中監督、事后評估的藥事閉環式管理，將有問題的處方攔截下來，進行干預，和醫師實時溝通，規范醫師處方行為，減少不合理配伍處方［19］；探索構建“云藥房”信息服務平臺在醫院的運用，保障病人用藥環節的安全，促進病人合理用藥［20］。