微生態制劑對重癥急性胰腺炎病人的炎癥指標、降鈣素原、尿胰蛋白酶原激活肽水平及腸道菌群的影響研究

代宇，葉勇，林影，陳曙蓓

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種起病急、進展快、病情重的外科常見急腹癥，常表現為全身性炎癥反應、胰腺壞死，嚴重者還可能出現多器官功能障礙［1］。SAP病人腸道黏膜屏障功能障礙是引起腸道菌群失調和菌群移位，導致胰腺及其他臟器感染的主要原因，因此，控制病人腸道屏障功能損傷，是阻止病情發展，改善病人預后的關鍵環節［2-3］。微生態制劑是一種利用正常微生物或促微生物生長物質制成的活的微生物制劑，可有效刺激機體正常菌群生長繁殖，抑制致病菌過度生長，對腸道屏障功能具有一定的保護作用。研究發現，降鈣素原（PCT）、尿胰蛋白酶原激活肽（TAP）與SAP病情發展密切相關［4］?；诖?，本研究回顧性分析了微生態制劑治療SAP病人的臨床療效，及對炎癥指標、PCT、TAP水平及腸道菌群的影響，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月至2018年8月在內江市第二人民醫院就診的SAP病人112例，根據治療方案不同，分為對照組（給予腸內營養治療）和研究組（在腸內營養基礎上給予微生態制劑治療）。納入標準：符合《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》［5］中SAP的診斷標準，經CT、MRI檢查確診，且發病至入院時間≤48 h。排除標準：（1）SAP并發癥需要手術者；（2）近1個月內接受益生菌或抗生素治療者；（3）合并嚴重心、肝、腎等功能障礙者；（4）合并血液病、糖尿病、高脂血癥及其他感染性疾病者。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

研究組60例，男38例，女22例；年齡范圍為23～64歲，年齡（42.96±5.51）歲；發病至入院時間范圍為4～45 h，發病至入院時間（15.64±3.02）h；Ranson評分范圍為3～5分，Ranson評分（4.25±0.48）分；Balthazar CT評分范圍為3～4分，Balthazar CT評分（3.40±0.81）分；其中，膽源性31例，酒精性18例，飲食性8例，其他3例。對照組52例，男33例，女19例；年齡范圍為22～65歲，年齡（43.08±5.67）歲；發病至入院時間范圍為3～46 h，發病至入院時間（16.10±3.14）h；Ranson評分范圍為3～5分，Ranson評分（4.19±0.53）分；Balthazar CT評分范圍為3～4分，Balthazar CT評分（3.51±0.76）分；其中，膽源性28例，酒精性14例，飲食性6例，其他4例。兩組病人性別、年齡、發病至入院時間、Ranson評分、Balthazar CT評分及病因等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 病人入院后均給予監護、禁食、吸氧、胃腸減壓、解痙鎮痛、靜脈滴注補充血容量、抗感染等常規基礎治療。對照組37例病人入院48 h后給予腸內營養治療，15例病人入院72 h病情平穩后給予腸內營養治療，在內鏡監視下經鼻置入腸營養管，再經空腸營養管緩慢滴注生理鹽水500 mL，再給予百普素（無錫紐迪希亞制藥有限公司，15%為氨基酸形式、85%為短肽形式，每袋125 g，提供能量為500 Kcal；生產批號H20170170），起始滴注速度為50 mL/h，根據病人腸道耐受情況調節滴注速度至120 mL/h，輸液總量由前期500 mL逐步增加至1 500 mL。研究組43例病人入院48 h后給予腸內營養聯合微生態制劑治療，17例病人入院72 h病情平穩后給予腸內營養聯合微生態制劑治療，每日在腸內營養管中注入雙歧三聯活菌膠囊（貝飛達，晉城海斯制藥有限公司生產）210 mg。包含長型雙歧桿、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌，活菌數量＞1×109/100 g每克含長型雙歧桿菌≥1.0×106CFU，嗜酸乳桿菌≥1.0×106CFU，糞腸球菌≥1.0×106CFU。輔料為：淀粉、預膠化淀粉、乳糖、硬脂酸鎂每克含長型雙歧桿菌≥1.0×106CFU，嗜酸乳桿菌≥1.0×106CFU，糞腸球菌≥1.0×106CFU。輔料為：淀粉、預膠化淀粉、乳糖、硬脂酸鎂每克含長型雙歧桿菌≥1.0×106CFU，嗜酸乳桿菌≥1.0×106CFU，糞腸球菌≥1.0×106CFU；生產批號H20150807），每次420 mg，2次/日。兩組病人療程均為7 d，可根據病人實際情況適量延長療程。

1.3 觀察指標 比較兩組病人治療1個療程后臨床療效、兩組病人治療前后APACHEⅡ評分［6］，血清炎性因子、PCT、TAP水平及腸道菌群情況。（1）臨床治療有效評價：臨床有效標準，一是主要臨床癥狀如腹脹、腹部疼痛、惡心、嘔吐、高熱等基本消失；二是臨床指征如腹肌緊張、上腹部壓痛及腹部反跳痛等基本消失；三是實驗室指標如肝腎功能生化指標、血常規白細胞、血淀粉酶、尿淀粉酶等檢測值恢復正常。7 d之內達到上述標準則為顯效，7～10 d之內達到上述標準為有效，超過10 d未達到上述標準為無效（無效病人根據病情情況繼續給予貝飛達治療，治療后均達到有效），有效率＝（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）炎性因子包括：血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、白介素8（IL-8），炎性因子水平均采用酶聯免疫吸附實驗法（ELISA）測定。（3）PCT、TAP水平，均采用ELISA法測定。（4）腸道菌群情況，采集病人腸道排泄物進行細菌培養，分別接種于雙歧桿菌、乳桿菌、腸桿菌、腸球菌4種選擇性培養基中，前兩種放入厭氧氣袋中密封后放入37℃的培養箱中培養48 h，后兩種直接放入37℃的培養箱中培養24 h，均采用平板活菌計數法計算細菌總數。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0進行數據分析，計量資料采用t檢驗進行比較，計數資料采用χ2檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人臨床療效比較 研究組臨床治療有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 重癥急性胰腺炎112例臨床療效比較/例（%）

2.2 兩組病人治療前后APACHEⅡ評分比較 治療前，研究組和對照組APACHEⅡ評分分別為（13.14±5.08）分和（13.36±5.27）分；兩組比較差異無統計學意義（t＝0.225，P＝0.822）；治療后，研究組和對照組APACHEⅡ評分分別為（7.25±3.49）分和（8.92±3.60）分，兩組比較差異有統計學意義（t＝2.489，P＝0.014）。同組病人治療前后APACHEⅡ評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組病人治療前后炎性因子比較 治療前，兩組病人血清TNF-α、IL-6、IL-8水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組病人治療前后PCT、TAP水平比較 治療前，兩組病人血清PCT、TAP水平比較，差異無統計學意義；治療后，研究組血清PCT、TAP水平比較明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 重癥急性胰腺炎112例治療前后炎性因子比較/（ng/L，±s）

注：TNF-α為血清腫瘤壞死因子α、IL-6為白介素6、IL-8為白介素8。與同組治療前比較，a t＝12.371，c t＝21.944，e t＝20.901，b t＝19.029，d t＝30.083，f t＝26.421，均P＜0.001

組別對照組研究組t值P值TNF-αIL-6例數52 60 IL-8治療后62.08±7.80e 57.19±7.43f 3.394 0.001治療前61.47±5.29 60.61±5.35 0.853 0.396治療后49.10±4.90a 42.87±4.85b 6.747 0.000治療前75.68±6.71 76.07±6.65 0.308 0.758治療后48.57±5.86c 43.64±5.05d 4.783 0.000治療前93.97±7.76 95.06±8.25 0.717 0.475

表3 重癥急性胰腺炎112例治療前后PCT、TAP水平比較/±s

表3 重癥急性胰腺炎112例治療前后PCT、TAP水平比較/±s

注：PCT為降鈣素原、TAP為尿胰蛋白酶原激活肽。與同組治療前比較，a t＝19.425，b t＝27.403，c t＝10.916，d t＝11.678，均P＜0.001

治療后31.83±6.05c 25.32±5.38d 6.028 0.000組別對照組研究組t值P值例數52 60 PCT/（ng/L）TAP/（nmol/L）治療前9.32±1.09 9.48±1.16 0.749 0.456治療后5.58±0.86a 4.65±0.72b 6.229 0.000治療前45.87±7.03 44.93±6.70 0.724 0.471

2.5 兩組病人治療前后腸道菌群計數比較 治療前，兩組病人腸道菌群計數比較，差異無統計學意義；治療后，研究組病人腸道雙歧桿菌、乳桿菌計數明顯高于對照組（P＜0.05），腸桿菌、腸球菌計數明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 重癥急性胰腺炎112例治療前后腸道菌群計數比較/（ln/g，±s）

表4 重癥急性胰腺炎112例治療前后腸道菌群計數比較/（ln/g，±s）

注：與同組治療前比較，a t＝7.139，b t＝3.944，c t＝6.166，d t＝6.392，e t＝17.852，f t＝9.311，g t＝11.930，h t＝12.820，均P＜0.001

組別對照組研究組t值P值雙歧桿菌 乳桿菌例數52 60腸桿菌 腸球菌治療后8.08±1.50d 6.19±1.43h 6.819＜0.001治療前3.57±0.29 3.61±0.35 0.652 0.515治療后4.10±0.45a 4.87±0.42e 9.361＜0.001治療前4.68±0.71 4.59±0.63 0.711 0.479治療后5.29±0.86b 5.74±0.72f 3.014 0.003治療前7.42±0.75 7.67±0.81 1.686 0.095治療后6.56±0.67c 6.08±0.64g 3.873＜0.001治療前10.13±1.76 10.06±1.85 0.204 0.839

3 討論

重癥急性胰腺炎是消化內科常見的急危重癥，病人由于炎癥反應、細胞因子過度生成、腸菌群失調、腸黏膜細胞過度凋亡及腸動力紊亂等原因，造成腸道黏膜屏障功能障礙。腸道黏膜是重要的消化吸收場所，也是人體關鍵的免疫和代謝器官，正常生理狀態下，腸道內各菌種相互制約，維持腸內微生態平衡，胃腸道黏膜可有效發揮屏障功能，阻擋腸道菌群及其有害產物通過血液循環進入腹腔其他臟器［7］。當腸道菌群失調，有益菌群數量減少，潛在致病菌大量生長繁殖，腸道屏障功能受損，腸道黏膜通透性增強，引起腸道菌群移位及腸源性感染，最后發展為多器官功能障礙綜合征，嚴重威脅病人生命健康［8-9］。因此，調節腸道菌群、修復腸道屏障功能障礙是治療SAP的重要突破口，對提高臨床治療有效率具有重大意義。

大量研究發現，微生態制劑對機體腸道菌群具有很好的調節作用。本研究選用的微生態制劑貝飛達，又稱雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊，包含長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌三種活菌，口服后可迅速、完全達到腸道，并定植于腸道不同部位。糞腸球菌為需氧菌，分布于腸道上部，繁殖速度最快，可產生細菌素等抑菌物質，并抑制大腸桿菌和沙門氏菌等病原菌的生長，還能抑制腸道內產尿素酶細菌和腐敗菌的繁殖改善腸道微環境；嗜酸乳桿菌為兼性厭氧菌，分布于腸道中部，可分解糖類產生乳酸，提高腸道酸度，抑制腸道致病菌繁殖；長型雙歧桿菌為厭氧菌，分布于腸道下部，可維護腸道正常細菌菌群平衡，抑制病原菌的生長，還可刺激腸道的免疫系統、淋巴組織，產生分泌性抗體［10-11］。三種菌群聯合使用可有效抑制致病菌生長，重新建立宿主腸道菌群的微生態平衡。本研究中，病人臨床治療有效率可達到88.33%，治療后APACHEⅡ評分明顯降低，且病人腸道益生菌雙歧桿菌、乳桿菌計數明顯升高，腸道致病菌腸桿菌、腸球菌計數明顯下降，表明病人腸道菌群結構改善，腸道黏膜屏障功能明顯加強。

本研究結果還顯示，采用微生態制劑治療的SAP病人，血清中炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8水平明顯降低。TNF-α是啟動炎性反應的關鍵因子，由單核細胞、巨噬細胞等產生，可刺激氧自由基和一氧化氮生產，促使白細胞趨化、黏附，增強血管內皮細胞通透性，從而加劇SAP病人胰腺壞死及腸道病理生理改變［12-13］；IL-6由單核細胞、巨噬細胞、T細胞和B細胞產生，可參與機體多項急性相反應，并正反饋于TNF-α釋放而形成惡性循環，研究發現，IL-6與SAP的發生發展密切相關，其作用機制可能與改變胞內G細胞活性，參與中性多核白細胞功能上調有關［14］；IL-8由巨噬細胞、上皮細胞產生的趨化性細胞因子，可誘導調節炎癥細胞增殖，引起機體局部炎癥反應［15］。微生物制劑可調控抗炎和促炎細胞因子的產生，從而提高腸道免疫功能，降低機體炎癥反應。

PCT是一種甲狀腺C細胞合成分泌的多肽，穩定性較好，正常生理狀態下，在機體內可維持較低的濃度水平，當機體受到炎性因子和細菌內毒素刺激時，可誘導產生大量的PCT［16-17］。TAP為胰蛋白酶原激活的降解產物，被激活水解后可進入血液循環、腹腔、尿液中，胰蛋白酶原被激活為SAP重要的發病機制，故血清中TAP的水平可直接反映胰腺炎的嚴重程度［18-19］。因此，PCT和TAP水平的動態變化均可作為胰腺細胞損傷和壞死程度的監測指標，可用于SAP和早期診斷和預后評估。本研究中，微生態制劑治療的SAP病人PCT、TAP水平較治療前明顯降低，表明微生態制劑治療可有效控制病情發展，改善病人預后。

綜上所述，微生態制劑治療SAP病人療效確切，可明顯降低病人炎性因子和PCT、TAP水平，調節腸道菌群微生態平衡，值得臨床應用。