健脾固腎止遺方聯合穴位貼敷治療兒童夜遺尿35例臨床觀察

魏磊，劉翠華，田明，張書鋒，曹廣海，劉平

兒童夜遺尿（又稱遺尿癥，Nocturnal enuresis，NE）是指年齡≥5歲兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿，并持續3個月以上。臨床分為原發性和繼發性，其中以原發性NE最常見，據相關資料顯示小兒原發性NE發病率占5.1%～28.8%，且男性多于女性［1］。該病若得不到積極和有效治療，病兒極易引起性格缺陷產生逆反行為，嚴重影響病兒的生長發育與生活質量，損害病兒的自尊心與自信心，甚至導致病兒心理和行為異常，最終導致人格障礙［2］。目前西醫尚缺乏特效療法，臨床多采用奧昔布寧、去氨升壓素等藥物治療，雖能取得一定的療效，但副作用大、復發率高。近年來研究表明中醫藥在治療NE取得了較大的進展，中西醫有效結合具有優劣互補相互促進的作用，能有效緩解NE的臨床癥狀，提高治療效果，降低復發率［3］。筆者采用健脾固腎止遺方聯合穴位貼敷治療NE病兒35例，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月至2018年10月在鄭州兒童醫院腎臟風濕科門診就診的70例脾腎兩虛證NE病兒作為研究對象，采用隨機數字表法分為研究組和對照組。研究組35例，男19例，女16例，年齡范圍為5.0～12.5歲，遺尿頻率范圍為3～8次/周，病程范圍為5～23個月。對照組35例，男18例，女17例，年齡范圍為5～13歲，遺尿頻率范圍為3～8次/周，病程范圍為4～24個月。兩組病兒一般臨床基線資料經比較均差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兒童夜遺尿70例臨床基線資料比較

1.2 診斷標準 ①西醫診斷標準：參照2014年《中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識》［4］：病兒年齡≥5歲；病兒睡眠中不自主排尿，至少每周2次并持續3個月以上；②中醫證候標準：參照《中醫兒科學》中遺尿癥的“脾腎兩虛證”辨證標準［5］，主要癥狀包括睡中遺尿、熟睡不易喚醒、尿清量多。次要癥狀包括面色少華、自汗、動則多汗、神疲乏力、納呆、大便溏??；舌質淡苔白、脈沉遲無力。

1.3 納入標準及排除標準 納入標準：①符合NE西醫診斷標準及中醫證候標準；②年齡范圍在5～15歲之間；③所有病兒的家屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。排除標準：①合并泌尿系感染、尿崩癥者；②由癲癇、隱性脊柱裂或其他脊髓疾病所致不能自主排尿者；③合并嚴重肝腎功能異常、心功能不全等嚴重疾??；④未按規定用藥者。

l.4 治療方法 兩組均通過健康教育，建立合理的日常生活習慣和飲食習慣，避免日間疲勞過度、傍晚興奮過度。晚餐飲食注意清淡，臨睡前2 h勿進流質飲食，睡前控制飲水量，囑病兒盡量排空尿液。

對照組：給予去氨升壓素片（彌凝）［輝凌國際制藥（瑞士）有限公司，注冊證號H20140285，0.1毫克/片］口服，根據專家共識推薦劑量為0.2 mg/d，從小劑量起開始服用，并根據病兒情況及療效調整劑量，最大劑量0.6 mg/d。于睡前1 h頓服，1次/日，囑病兒服藥后盡量減少飲水量。去氨升壓素療程一般為3個月，治療3個月后評估療效。

研究組：給予中藥內服（健脾固腎止遺方）+穴位貼敷治療。①健脾固腎止遺方免煎顆粒劑，方藥組成如下：太子參10克/袋、黃芪10克/袋、白術10克/袋、桑螵蛸10克/袋、益智仁10克/袋、金櫻子10克/袋、覆盆子10克/袋，補骨脂10克/袋、菟絲子10克/袋、枸杞子10克/袋、炙甘草6克/袋。五心煩熱加山茱萸和牡丹皮各10克/袋，以養陰安神；食欲不振加山藥和神曲各10克/袋，以消食和胃；煩躁哭鬧加牡蠣和龜甲各10克/袋，以潛陽滋陰，以上中藥混合，溶解于溫水沖服，每日1劑，分2次頓服。②穴位貼敷方藥組成：五味子、桑螵蛸、補骨脂各20 g，吳茱萸15 g、丁香8 g。以上中藥材由我院中藥制劑室研成細末過篩，混合均勻，瓶密封備用。使用方法：于每晚臨睡前用75%乙醇棉球消毒貼敷部位，取適量藥末用蜂蜜調勻成膏狀藥餅，將藥餅放在病兒的中極穴及腎俞穴，再用創可貼固定，第2天早上取下，5～7 d為一個療程，每月1個療程，共3個療程。

兩組均連續治療3個月后判定療效。

1.5 觀察指標 ①中醫癥候積分：參照文獻［6］評分標準進行評價，將病兒治療前后的臨床癥狀及體征分為無、輕、中、重四級，主證分別記0、2、4、6分，次證分別記0、1、2、3分，于治療前后對兩組病兒各評價1次。②膀胱容量、膀胱容量-壁厚指數（膀胱容量/膀胱壁的厚度，BVWI）及遺尿次數［7］：膀胱容量檢測采用殘余尿量、尿流率等非侵入性測量方法，并結合3～5 d的“排尿日記”對病兒下泌尿道功能進行分析評估。當病兒自訴膀胱充盈且急于排尿時，用B型超聲探頭檢測膀胱的前后徑、上下徑及左右徑，并計算膀胱容量。排尿后對病兒重復超聲測量，以測定排空后膀胱內的殘余尿量和膀胱壁的厚度，計算BVWI。③復發率：對兩組總有效病兒在治療結束后第3個月和第6個月進行隨訪，統計復發情況。④安全性指標：包括血壓、電解質、肝腎功能及藥物不良反應發生情況。觀察敷藥部位有無皮疹、水皰和瘙癢等皮膚過敏情況。

1.6 整體療效評定標準 參照文獻［8］標準進行評價。治愈：經治療后病兒能在睡眠中自醒，自行控制小便，夜間睡眠時不再遺尿，臨床癥狀完全消失或基本消失，中醫癥候積分減少≥95%；顯效：治療后病兒能在睡眠中自醒，但不清醒，夜間遺尿次數減少≥80%，中醫證候積分減少70%～95%；有效：治療后病兒睡眠中能喚醒排尿，夜間遺尿次數減少50%～80%，中醫證候積分減少30%～70%；無效：病兒睡眠較深且不能喚醒排尿，遺尿癥狀無改善，夜間遺尿次數減少＜50%或無明顯改善?？傆行剩剑ㄖ斡?顯效+有效）／總例數×100%。

復發標準［9］：經療程結束后，取得治愈的病兒又出現夜間遺尿現象，且每周遺尿次數＞2次，取得顯效、有效的病兒遺尿次數較以前增多。復發率＝復發/總有效數×100%。

1.7 統計學方法 采用SPSS24.0軟件包進行統計學分析，計量資料用±s表示，假如符合正態分布則采用t檢驗（組間比較予獨立樣本t檢驗，組內比較予配對樣本t檢驗），非正態分布則用Wilcoxon秩和檢驗，計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組NE病兒臨床綜合療效對比 兩組NE病兒共治療3個月后，研究組的臨床總有效率為91.43%，明顯優于對照組71.43%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兒童夜遺尿70例臨床綜合療效比較/例（%）

2.2 兩組病兒中醫癥候積分比較 治療前兩組病兒睡中遺尿、熟睡不易喚醒、神疲乏力等中醫癥候積分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組病兒中醫癥候積分均較同組治療前明顯下降（P＜0.05），且研究組病兒的下降程度明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組膀胱容量、BVWI及遺尿次數比較 治療前兩組病兒的膀胱容量、BVWI及遺尿次數差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組病兒BVWI及遺尿次數均顯著低于治療前，且研究組明顯低于對照組；兩組治療后膀胱容量較治療前明顯增加（P＜0.05），且研究組顯著優于對照組（P＜0.05），見表4。

2.4 兩組病兒復發情況比較 研究組總有效病例32例，對照組25例，治療結束后第3個月，研究組復發率3.13%明顯低于對照組20.00%（P＜0.05）。治療結束后第6個月，研究組復發率9.38%顯著低于對照組32.00%（P＜0.05），見表5。

2.5 兩組安全性比較 在治療期間兩組病兒均未出現嚴重的不良反應和并發癥，僅對照組出現惡心1例，輕度腹痛1例；研究組有1例病兒在貼敷藥物時出現皮膚發紅現象，兩組均未對癥處理自行消失，并都完成療程。

3 討論

表3 兒童夜遺尿70例中醫癥候積分比較/（分，±s）

表3 兒童夜遺尿70例中醫癥候積分比較/（分，±s）

分組對照組治療前治療后配對t值，P值研究組治療前治療后配對t值，P值組間t值，P值治療前治療后例數35睡中遺尿 熟睡不易醒 神疲乏力 面色少華 大便溏薄3.25±0.78 2.63±0.96 2.484，0.018 3.83±1.59 2.68±1.14 3.595，0.001 2.17±0.39 1.68±0.21 2.352，0.025 2.12±0.23 1.52±0.16 3.529，0.001 2.19±0.26 1.74±0.17 2.414，0.021 35 3.28±0.75 1.47±0.64 12.567，＜0.001 3.85±1.43 1.66±0.85 11.494，＜0.001 2.21±0.87 0.97±0.56 7.047，＜0.001 2.14±0.31 0.94±0.29 6.269，＜0.001 2.23±0.33 0.88±0.26 7.335，＜0.001 0.156，0.876 3.342，0.001 0.079，0.938 4.332，0.002 0.101，0.920 3.337，0.001 0.095，0.925 3.093，0.003 0.113，0.910 4.172，＜0.001

NE是指無意識的排尿行為，俗稱“尿床”，是兒童期第二常見的慢性疾病，大多NE屬于功能性遺尿，少數NE是由于存在器質性的疾病或者其他疾病，對病兒身體及心理方面均會帶來嚴重不良影響。據統計我國學齡前期兒童的NE發病率為21%～27.8%、7歲兒童發病率為10%，11～12歲兒童發病率為5%，部分病兒隨年齡增長癥狀逐漸消失，但依然有0.5%～2.0%的病兒癥狀持續至成年期［10］。目前NE發病機制尚不明確，被廣泛認同的是膀胱功能障礙、睡眠覺醒障礙、神經內分泌功能紊亂、晝夜節律生物鐘紊亂、生長環境、遺傳因素及精神心理多方面因素等有關，其中神經及心理發育遲緩被認為是主要病因之一［11］。目前NE主要治療方法為行為干預與藥物治療，行為干預療效相對穩定，因小兒治療的依從性較差故臨床應用較為局限。藥物治療起效相對快，但副作用大，復發率較高，且單一治療措施效果不理想，近年來中西醫結合治療已逐漸成為NE的治療手段［12］。目前臨床上治療NE首選去氨升壓素，它是人工合成的抗利尿激素，通過模擬病兒機體夜間精氨酸升壓素分泌增加的生理狀態，促進尿液濃縮使尿量減少，下調血管內壓力和尿量，使膀朧頸部下降，興奮中樞神經系統，使喚醒系統更為警覺，從而迅速改善病兒夜間遺尿的癥狀，但單獨應用去氨升壓素藥物治療，停藥后NE復發率較高，特別是在短期的治療后容易復發［13］。

表4 兒童夜遺尿70例遺尿次數、膀胱容量、膀胱容量/膀胱壁的厚度（BVWI）變化情況比較/±s

表4 兒童夜遺尿70例遺尿次數、膀胱容量、膀胱容量/膀胱壁的厚度（BVWI）變化情況比較/±s

分組對照組治療前治療后配對t值，P值研究組治療前治療后配對t值，P值組間t值，P值治療前治療后例數35遺尿次數/（次/周）膀胱容量/mL BVWI/（mL/mm）6.29±1.41 3.77±0.86 9.535，＜0.001 201.35±22.67 235.61±18.91 4.628，＜0.001 78.69±11.31 70.49±10.61 2.980，0.005 35 6.32±1.37 1.22±0.77 21.160，＜0.001 202.07±22.54 291.33±19.09 19.191，＜0.001 78.71±12.16 52.36±10.11#15.091，＜0.001 0.012，0.991 6.014，＜0.001 0.087，0.931 6.939，＜0.001 0.135，0.893 7.539，＜0.001

表5 兒童夜遺尿70例治療總有效病兒復發情況比較

中醫學將NE歸為“遺溺”“遺尿”“失禁”范疇，小兒乃“稚陰稚陽”之體，臟腑嬌嫩且發育不全，營衛未充，易受各種因素影響而致腎氣虧虛、脾肺氣虛。小兒遺尿病位雖在膀胱，但與肺、脾、三焦、腎等臟腑密要相關?！蹲C治準繩幼科·遺尿》［14］指出：“腎與膀胱俱虛，則冷氣乘之，不能拘制其水，小便出而不禁者，謂之遺尿，睡里自出者，謂之尿床?！蹦I為先天之本，人體生命之根，腎藏精，主生長、發育及生殖，與膀胱相表里，腎陽氣足可溫煦膀胱，行氣化水，膀胱則固攝有權、開闔有度。腎陽氣虛則命門火衰、無法氣化行水，固攝無權，下元虛寒而不能夠溫煦膀胱，膀胱氣化開合失司；肺通調水道，脾主運化，共同維持水液輸出與排泄，脾氣虛則運化失健，不能散津而歸肺，肺氣虛則宣降失司，水道失攝，水液運行泛濫，則上虛不能攝下，下虛不能承上，氣不化水，運化無力，而致水液泛濫，水濕內停，趨下滲入膀胱，水無所制，決瀆開闔失司，難以自我控制水道即出現遺尿。病機關鍵為腎氣虧虛、脾肺氣虛，故治療應遵溫補腎陽、益氣健脾補肺，固攝縮尿的原則，達到標本兼治目的［15］。健脾固腎止遺方中太子參、黃芪補中益氣、補肺健脾、養胃生津；白術養胃健脾、化濕去濁；桑螵蛸、補骨脂溫腎助陽、補脾健胃，固精縮尿；益智仁暖腎固精、溫脾攝津、醒神開竅；金櫻子、菟絲子、覆盆子溫補脾腎、酸澀收斂，固精縮尿；枸杞子滋補肝腎，益精明目；炙甘草補氣健脾、調和諸藥，以上諸藥合用共奏益氣健脾補肺、溫腎助陽、縮尿攝溺、開竅益智之功效［16］。中醫強調整體與局部兼顧的理念，在內服中藥的同時，輔以中藥穴位外敷，方中五味子收斂固精、益氣生津、補腎寧心；桑螵蛸固精縮尿、補腎助陽；補骨脂溫腎助陽、止瀉納氣。吳茱萸酸溫滋腎益肝；丁香芳香散降、溫中暖腎。辛溫藥物直接作用于皮下，補腎健脾、益氣固精、膀胱溫煦開闔有度，遺尿得止。中醫認為中極是膀胱募穴，可約束膀胱、固精縮尿、補益腎氣；腎俞穴為足太陽膀胱經，具有溫補腎陽、固攝尿液、調補腎氣之功效［17］。中藥外敷既能使藥物離子通過皮膚的調控直達病所，擴張局部組織毛細血管，促進血液循環、增加皮膚的滲透性，達到藥物經皮滲透吸收的治療目的，又能彌補內服中藥起效較慢的不足。同時，藥物有效成分可在貼敷局部形成藥物貯庫，提高了血藥濃度的峰水平和生物利用度，從而發揮較強的藥理作用，充分體現了中藥從多環節、多靶點、多途徑治療小兒遺尿的綜合優勢［18］。

本研究結果顯示：研究組的總有效率為91.43%，明顯優于對照組71.43%（P＜0.05）。兩組病兒治療后的中醫癥候積分、遺尿次數和BVWI均顯著低于治療前，且研究組各項指標改善程度顯著優于對照組（P＜0.05）。兩組治療后膀胱容量較治療前明顯增加（P＜0.05），且研究組明顯優于對照組（P＜0.05）。研究組治療結束后第3個月和6個月復發率分別為3.13%、9.38%，明顯低于對照組（P＜0.05）。在治療過程中兩組均未出現明顯的不良反應及并發癥。說明健脾固腎止遺方聯合穴位貼敷治療可有效緩解病兒的臨床癥狀、減少遺尿次數，提高病兒的膀胱容量、降低復發率，提高病兒生活質量，且安全可靠，值得臨床進一步研究探討。