右心室功能與系統性紅斑狼瘡合并肺動脈高壓患者的病情及生活質量的相關性

肖潔 史學功 趙韌

【摘要】 目的 探討右心室功能與系統性紅斑狼瘡（SLE）合并肺動脈高壓（PAH）患者的病情及生活質量的相關性。 方法 選擇2017年3月至2018年1月于安徽醫科大學第一附屬醫院就診的SLE合并PAH患者90例納入SLE+ PAH組，將同期于我院就診的常規SLE患者82例納入SLE組，再將同期于我院體檢健康的成年患者91例納入對照組。收集所有患者一般資料及檢測指標，并比較三組患者間差異。隨后根據SLE+ PAH組患者PAH病情（EULAR/ACR標準）進行分組，比較兩組患者間右心室舒張末期面積（RV EDA）、右心室心肌功能指數（RV MPI）、肺動脈收縮壓（PASP）、三尖瓣環收縮期位移（TAPSE）、右室面積變化分數（RV FAC）、三尖瓣口舒張早期和晚期血流峰值比（E/A）、舒張早期三尖瓣血流峰值和三尖瓣瓣環組織多普勒速度比值（E/e）的差異。最后分析上述指標與患者病情評分及生活質量評分（SF-36）的相關性。 結果 SLE+ PAH組RV基底直徑（39.74±4.92：28.29±4.13：27.34±3.72）、RV EDA（22.83±3.62：17.92±2.38：17.47±2.94）、RV MPI（0.52±0.08：0.41±0.05：0.36±0.06）、PASP（61.34±9.12：24.19±2.94：18.53±2.34）及E/e（6.64±1.63：4.87±0.92：3.25±0.43）均顯著高于其他兩組（F=232.90，85.31，143.32，1462.63，521.57;均P < 0.01），而TAPSE（14.83±3.14：20.38±3.29：25.54±3.52）、RV FAC（27.23±4.42：37.14±5.33：42.37±6.13）、E/A（0.62±0.18：1.24±0.29：1.56±0.23）顯著低于其他兩組（F=394.56，186.90，370.56;P < 0.05）。SLE+ PAH組中WHO分類Ⅰ-Ⅱ期共計52例，而Ⅲ-Ⅳ期共計38例。Ⅰ-Ⅱ組中TAPSE（21.62±2.93：9.41±3.29）、RV FAC（41.39±4.23：27.14±3.95）、E/A（0.84±0.21vs0.47±0.19）均顯著高于Ⅲ-Ⅳ組（t=18.54，16.28，8.59;均P < 0.01），而RV基底段直徑（37.47±4.83：43.19±5.24）、RV EDA（19.33±3.72：23.43±3.98）、RV MPI（0.42±0.08：0.74±0.09）、PASP（41.42±6.43：83.39±11.23）及E/e（4.88±0.78：9.47±2.94）顯著低于Ⅲ-Ⅳ組（t=-5.35，-5.01，-17.78，-22.41，-10.77，均P < 0.01）。SLE+ PAH組患者RV MPI及PASP與病情呈正相關，且為影響SLEDAI評分的獨立危險因素（β=0.185，0.226;P < 0.01）;而TAPSE及RVFAC與病情呈負相關，為SLEDAI評分的保護因素（β=-0.271，-0.410;P < 0.01）;該組患者中RV MPI及PASP與SF-36得分呈負相關，且為影響患者SF-36評分的獨立危險因素（β=-0.404，-0.573;均P < 0.01）。 結論 PASP及MPI作為影響SLE合并PAH患者病情及生活質量的獨立危險因素，在今后臨床工作中應加以重視。

【關鍵詞】 系統性紅斑狼瘡;肺動脈高壓;右心室功能;生活質量

【Abstract】 Objective To investigate the correlation between right ventricular function and the condition and quality of life of patients with systemic lupus erythematosus（SLE） combined with pulmonary hypertension（PAH）. Methods 90 patients with SLE and PAH who were treated in the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University from March 2017 to January 2018 were selected into the SLE + PAH group. At the same time， 82 conventional SLE patients who were treated in our hospital during the same period were included in the SLE group. 91 adult patients who were healthy taking physical examination in our hospital during the same period were included in the control group. Collect general information and testing indicators of all patients， and compare the differences between the three groups. Patients were divided into groups according to their PAH status （EULAR/ACR criteria） in the SLE + PAH group. The differences in right ventricular end-diastolic area （RV EDA）， Right ventricular myocardial function index （RV MPI）， pulmonary arterial systolic pressure （PASP）， tricuspid annulus systolic displacement （TAPSE）， C right ventricular area change score （RV FAC）， Peak tricuspid valve diastole early and late peak blood flow ratio （E/A）， Early diastolic tricuspid valve blood flow peak and tricuspid annulus tissue Doppler velocity ratio （E/e） between the two groups of patients were compared. Finally， the correlation between the above indicators and the patient's condition score and quality of life score （SF-36） was analyzed. Results The RV base diameter （39.74±4.92：28.29 ±4.13：27.34±3.72）， RV EDA （22.83±3.62：17.92±2.38：17.47±2.94）， RV MPI （0.52±0.08：0.41± 0.05：0.36±0.06）， PASP （61.34±9.12：24.19±2.94：18.53±2.34）， and E/e' （6.64±1.63：4.87±0.92：3.25±0.43） in the + PAH group were significantly higher than those in the other two groups （F=232.90， 85.31， 143.323， 1462.63， 521.57; P < 0.001）. And TAPSE （14.83±3.14：20.38±3.29：25.54±3.52）， RV FAC （27.23±4.42：37.14 ±5.33：42.37±6.13）， E/A （0.62±0.18：1.24±0.29：1.56±0.23） were significantly lower than the other two groups （F=394.56， 186.90， 370.56; P < 0.05）. In the SLE + PAH group， a total of 52 cases were classified as WHO Stage I-II， and 38 cases were classified as Stage III-IV. TAPSE （21.62±2.93：9.41±3.29）， RV FAC （41.39±4.23：27.14±3.95）， and E/A （0.84±0.21vs0.47±0.19）in group Ⅰ-Ⅱ were significantly higher than those in group Ⅲ-Ⅳ （t=18.54， 16.28， 8.59; P < 0.001）. The RV basal segment diameter （37.47±4.83：43.19±5.24）， RV EDA （19.33±3.72：23.43±3.98）， RV MPI （0.42±0.08：0.74±0.09）， PASP （41.42±6.43：83.39±11.23）， and E/e' （4.88±0.78：9.47±2.94） were significantly lower than those in the III-IV group （t=-5.35， -5.01， -17.78， -22.41， -10.77， P < 0.01）. The RV MPI and PASP in SLE + PAH group were positively correlated with the condition， and were independent risk factors of the SLEDAI score （β=0.185， 0.226; P <0.01）. The TAPSE and RRVAC were negatively correlated with the condition， and were protective factors for the SLEDAI score （β=-0.271， -0.410; P < 0.01）. In this group of patients， RV MPI and PASP were negatively correlated with SF-36 scores， and were independent risk factors of patients' SF-36 scores （β=-0.404， -0.573; P <0.01）. Conclusion PASP and MPI are independent risk factors of the condition and quality of life in patients with SLE combined with PAH ， which should be paid attention to in future clinical work.

【Key words】 Systemic lupus erythematosus; Pulmonary hypertension; Right ventricular function; Quality of life

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）作為自身免疫性結締組織病，其對全身多個系統均有顯著影響，SLE所致的肺動脈高壓（pulmonary artery hypertension，PAH）是導致此類患者死亡的重要因素之一[1]。研究表明，由于肺動脈與右心室相連，故SLE所致的PAH可能影響患者右心室相關結構及功能[2]。而目前超聲心動圖是臨床評價患者右心室功能的重要手段，但是將之運用于評價SLE所致的PAH患者病情及生活質量的相關研究卻較少。故本文旨在為臨床SLE所致的PAH患者的綜合評價提供理論依據。

1資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2018年1月于安徽醫科大學第一附屬醫院就診的SLE合并PAH患者90例納入SLE+ PAH組，同時將同期于我院就診的常規SLE患者82例納入SLE組，再將同期于我院體檢健康的成年人91例納入對照組。所有患者均簽署知情同意書并報醫院倫理委員會審核通過，其中SLE+ PAH組平均年齡（35.74±4.15）歲;平均體質量指數（BMI）（24.94±0.72）kg/m2;男7例，女83例。SLE組平均年齡（35.21±3.47）歲;平均BMI（25.02±0.93）kg/m2;男4例，女78例。對照組平均年齡（36.42±4.73）歲;平均BMI（24.78±0.81）kg/m2;男10例，女81例。三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05）。納入標準：（1）SLE+PAH組符合《中國成人系統性紅斑狼瘡相關肺動脈高壓診治共識》中關于SLE+PAH的診斷[3];（2）SLE組符合美國風濕病協會2012年頒布的SLE診斷標準，不伴有PAH及其他并發癥[4];（3）意識清楚可以配合問卷調查;（4）年齡在60歲以下。排除標準：（1）除SLE外，罹患其他可導致PAH的疾病;（2）曾接受過相關藥物治療或近期有治療藥物服用史;（3）其他嚴重的慢性全身性疾病史;（4）神經或精神類疾病史。

1.2 方法

1.2.1 右心室功能相關指標檢測方法 超聲心動圖采用美國Philips EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1二維矩陣探頭，頻率1～5 MHZ。囑受檢者左側臥位，保持平穩呼吸，同步連接心電圖。根據2010年美國超聲心動圖協會（ASE）成人右心超聲心動圖診斷指南進行檢查[5]。相關指標包括：（1）右心結構參數：右心室（right ventricle，RV）基底段直徑、右心房（right atrium，RA）及RV舒張末期面積（end diastolic area，EDV）。（2）收縮功能參數：RV心肌功能指數（myocardial performance index，MPI）、右室面積變化分數（fractional area change，FAC）、三尖瓣環收縮期位移（tricuspid annulus systolic displacement，TAPSE）及肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）。（3）舒張功能參數：三尖瓣口舒張早期和晚期血流峰值比（E/A） 比值及舒張早期三尖瓣血流峰值和三尖瓣瓣環組織多普勒速度比值（E/e）。

1.2.2 生活質量量表評分方法 采用SF-36評分評價患者生活質量，問卷包括36個條目共計8個方面問題，每個方面得分計算方法為換算得分=[（實際得分-最低得分）/（最高得分-最低得分）]×100，最后將所有方面得分相加記為總分，分值與患者生活質量呈正相關[6]。

1.2.3 系統性紅斑狼瘡活動度評分（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）方法 根據患者血液檢查結果及相關癥狀對患者SLE活動度進行評分，分值與病情活動度呈正相關[7]。

1.2.4 SLE導致的PAH疾病病情分級 根據2019年EULAR/ACR制定的關于PAH的病情分級對SLE+PAH組患者進行分組，其中Ⅰ-Ⅱ期共計52例，而Ⅲ-Ⅳ期共計38例。并比較兩組患者間右心功能相關指標、SLEDAI評分及SF-36評分之間的差異[8]。

1.3 統計學處理 采用SPSS22.0版軟件進行數據處理分析。計量資料以（x±s）表示，三組之間差異比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗;計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗;相關因素分析采用Logistic多元回歸模型。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者間右心室功能相關指標、SLEDAI評分及SF-36評分之間比較 SLE組RV MPI、PASP、SLEDAI及E/e顯著高于對照組，而TAPSE、RV FAC、E/A及SF-36顯著低于對照組（P < 0.05）;SLE+PAH組RV基底段直徑、RV EDA、RV MPI、PASP、SLEDAI及E/e、均顯著高于其他兩組，而TAPSE、RV FAC、E/A及SF-36顯著低于其他兩組（P < 0.05），見表1。

2.2 SLE+PAH組不同病情患者右心室功能相關指標、SLEDAI評分、SF-36評分比較 Ⅰ-Ⅱ期組TAPSE、RV FAC、E/A及SF-36均顯著高于Ⅲ-Ⅳ期組，而RV基底段直徑、RV EDA、RV MPI、PASP、E/e及SLEDAI評分顯著低于Ⅲ-Ⅳ期組（P < 0.05），見表2。

2.3 SLE+PAH患者病情及SF-36評分與右心室功能相關指標的分析 多元線性分析結果顯示，SLE+PAH組患者RVMPI及PASP與病情呈正相關，且為影響SLEDAI評分的獨立危險因素;而TAPSE及RVFAC與病情呈負相關，為SLEDAI評分的保護因素（P < 0.05）;該組患者中PASP及MPI與SF-36得分呈負相關，且為影響患者SF-36評分的獨立危險因素（P < 0.05），見表3，4。

3 討論

SLE導致的PAH占結締組織病所致PAH的50%，且已經逐漸成為導致SLE死亡的主要原因之一[1]。對于此類患者如能進行早期病情評估，并積極開展針對性治療可以有效改善患者預后。而目前《中國成人系統性紅斑狼瘡相關肺動脈高壓診治共識》中針對SLE導致PAH的病情評估主要根據其PASP，對于右心室功能的評價卻未被納入評估范圍。Luo等[2]的研究中，SLE所致的PAH患者右心室結構及功能較單純SLE會有一定的改變，但是結論并不明確。本文研究分析右心室功能對SLE所致的PAH患者病情及生活質量的影響。

本文充分證明了右心室功能在SLE所致的PAH患者中發生較大改變。此類疾病患者發病主要原因為SLE所致的肺血管內皮功能障礙，引起肺動脈阻力顯著增加，從而導致PAH。而肺動脈壓力作為右心室后負荷，其增加的結果會誘發右心室相關結構改變甚至出現重構，以往有研究顯示肺動脈壓力上升會導致右心室向心性肥厚及舒張末期容量增加，這說明PAH會導致患者右心室結構及功能發生顯著改變。本次研究結果中，SLE+PAH患者SLE病情評分也顯著較高，其主要原因還是由于導致SLE患者體內的自身免疫及炎性反應程度有明顯關系，而上述二者不光會導致SLE患者病情加重，同時還會引起肺血管炎性反應及內皮功能障礙，加重血栓形成，導致PAH病情進展，故SLE合并PAH患者SLEDAI評分也相對較高。而在之后對于EULAR/ACR不同分期的患者來說Ⅰ、Ⅱ期患者右心功能惡化情況要顯著優于Ⅲ、Ⅳ期，相對的病情評分及SF-36評分情況也要優于Ⅲ、Ⅳ期。以往研究結果顯示，中晚期SLE所致的PAH患者其生存質量及預后情況顯著差于早期患者[8]。在Fo?s 等[9]的研究中，PASP是反映PAH的最直接指標，而早期患者由于PASP相對中晚期較低，故右心室的結構及功能改變情況也相對較少，本次研究結果與其類似。

而最后通過對右心室功能的8個指標分別與SLEDAI評分及SF-36評分進行多因素分析，PASP及MPI作為患者病情及生活質量二者共同的影響因素，在反映SLE導致PAH的病情嚴重性及生活質量上具有較高的臨床意義。PASP與右心室收縮功能顯著相關，當PASP達到右心室通過代償也無法達到正常收縮時，其結構會發生顯著改變，進而導致右心室功能也發生較大變化。而以往有研究提出，MPI是反應右心室功能障礙預后的獨立因子，其受心率及RV壓力影響較小[10]。故當患者MPI升高可以證明其右心室功能發生顯著障礙，從而導致患者生活質量下降。同時，SLE患者病情是導致右心室功能的重要影響因素。因本次研究為單中心小樣本量研究，雖對臨床工作有一定指導意義，但仍需大量研究充分證實。

參考文獻

[1] Hachulla E， Jais X， Cinquetti G， et al. Pulmonary arterial hypertension associated with systemic lupus： results from the french pulmonary hypertension registry[J].Chest， 2018， 153（1）：143-151

[2] Luo R， Cui H， Huang D， et al.Early assessment of right ventricular function in systemic lupus erythematosus patients using strain and strain rate imaging[J]. Arq Bras Cardiol， 2018， 111（1）：75–81.

[3] 國家風濕病數據中心.中國成人系統性紅斑狼瘡相關肺動脈高壓診治共識[J].中華內科雜志，2015，54（1）：81-86.

[4] Yu C， Gershwin M E， Chang C. Diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus： A critical review[J]. J Autoimmun， 2014， 48-49：10-13.

[5] Rudski L G， Lai W W， Afilalo J，et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults： A Report from the American Society of Echocardiography[J]. J Am Soc Echocardiogr， 2010， 23（7）：685-713.

[6] Gu M， Cheng Q， Wang X，et al.The impact of SLE on health-related quality of life assessed with SF-36： a systemic review and meta-analysis[J].Lupus， 2019， 28（3）：371-382.

[7] Vienna S. Systemic lupus erythematosus disease activity index （SLEDAI）， Dictionary of Rheumatology[M]. Springer Vienna， 2009：267-268.

[8] Aringer M， Costenbader K， Daikh D， et al.2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus[J].Ann Rheum Dis， 2019， 78（9）：1151-1159.

[9] Fo?s E， Le G V， Dupuy A， et al. Noninvasive assessment of systolic pulmonary artery pressure in systemic lupus erythematosus： retrospective analysis of 93 patients.[J].Clin Exp Rheumatol， 2010， 28（6）：836.

[10] Smolarek D， Grucha?aM， SobiczewskiW.Echocardiographic evaluation of right ventricular systolic function： The traditional and innovative approach[J].Cardiol J， 2017， 24（5）：563-572.

（收稿日期：2019-07-25）

（本文編輯：蔣愛敏）