新生兒PICC尖端異位的原因及預防

潘娜娜，張云朝

（泰山醫學院附屬聊城市第二人民醫院，山東 聊城 252600）

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）可以有效保護上肢靜脈，降低靜脈炎的發生率，減輕患者的疼痛，改善患者的生活質量[1]。PICC在臨床運用中存在較多問題，導管異位是最常見的問題之一，其能夠產生許多并發癥，如果不能夠及時的糾正，治療過程中需拔掉導管，嚴重者需重新進行置管。本文對在我院出生的108例新生兒實施了PICC操作，有76例一次性操作成功，有32例發生導管異位，以下對發生導管異位的新生兒病例做下回顧性分析。

1 臨床資料

選取2013年05月～2018年05月我院出生的新生兒108例實施PICC操作，其中，76例一次性操作成功，32例出現導管異位。將這32例導管異位新生兒作為此次研究的對象，男嬰17例，女嬰15例，出生體重0.9 kg～3.5 kg，平均體重1.59 kg，胎齡185～280天，平均胎齡230 天，置管時日齡1 天～22 天，平均3.8天。其中，早產兒共8例，早產并發窒息共5例，早產并發肺炎共3例，小腸結腸壞死共2例，呼吸暫停共2例，腸旋轉不良共3例，顱腦外傷共1例，肺炎共1例。

2 導管異位情況

2.1 異位部位及置入的路徑

本研究中，有部分患者出現導管頭段置入上（下）腔靜脈過深的情況，導管頭端置入上腔或下腔靜脈過深，總計有18例發生了右心房或上（下）腔靜脈異位的情況，主要有，大隱靜脈、左（右）貴要靜脈、左（右）正中靜脈及左頭靜脈等置入等情況。在這些病例中共有14例出現端頭肚按摩進入上（下）腔靜脈的現象，情況分別為：胸闊內靜脈、頸內靜脈異位，于左貴要靜脈置入對應；腋靜脈異位，與右橈靜脈和左貴要靜脈置入對應；右鎖骨下靜脈異位，與右貴要靜脈置入對應；股靜脈異位，與大隱靜脈置入對應。

2.2 不同靜脈置管異位發生情況

兩側上肢靜脈導管置入各29例，出現異位者分別為13例、9例，經λ2檢驗得知，左右側上肢異位率無統計學差異（λ2=1.172，P=0.279）。上肢靜脈導管置入共58例，其中異位者21例；下肢靜脈導管置入共36例，異位者6例，經λ2檢驗得知，上肢、下肢異位率不具有顯著的統計學差異（λ2=0.0397，P=0.842），見表1。

表1 不同靜脈PICC置管異位發生情況（n）

3 異位原因分析及對策

3.1 穿刺部位是導管異位的主要原因

不同靜脈導管置入，異位率不相同，由表1可知，患者多出現左側上肢異位率偏高，及上肢異位率偏高現象。研究發現，該規律多與靜脈解剖結構直接相關。但以遠近來分析左右上肢靜脈與上腔靜脈之間的距離發現，左上肢靜脈稍遠；從頸內靜脈與左右側鎖骨下靜脈匯合部位的靜脈分析可知，由于胸廓內靜脈與頭臂干靜脈間存在著較大的夾角，如導管從左上肢靜脈進入患者胸廓內靜脈（頸內動脈）相對較為簡單，但這也提升了該部位異位的發生率[2]。

3.2 導管異位的原因

研究中，經貴要靜脈送管的有2個比較困難，1例在當天沒有辦法置入，導管頭端位于腋靜脈，第二天擺好體位后成功送管；另有一例導管的頭端在頭臂干靜脈與鎖骨下靜脈交匯的位置，沒有辦法送管。原因:為護士送管過程不順暢，而未能適時的變換患兒肢體的位置，導致導管頭端送入方向未能及時調整。有文獻指出，進行新生兒PICC導管時，需要注意，如從頭靜脈開始置管，需讓兒童舉起上肢（當導管抵達患者肩部位置7～8 cm），此時能有效減少頭靜脈進入腋靜脈之間的夾角，此時患兒放下上肢能保證導管順利送入。

3.3 外測量方法與導管異位有關

（1）與測量尺有關。用于測量置管長度的定位尺是2.5 cm寬的軟尺，順著靜脈走行方向測量時，偏離范圍最高的時候可以到0.5 cm，所以建議應用寬0.5 cm的測量尺，可以使誤差縮小。貴要靜脈是肢體的內側靜脈，與正中靜脈、頭靜脈相比，走向的彎曲度大，這就容易導致在測量時產生偏差。此次研究中，14例出現異位，6例是貴要靜脈置管所致。（2）測量方法。采取從預穿刺點順著靜脈走行方向到右胸鎖關節的長度的上肢測量方法，左上肢置管過深7例、右上肢置管過深4例，可得出經左側上肢穿刺法需要進一步完善。所以提倡在進行左上肢穿刺時，可通過調整后的“一字法”進行有效的測量，即：從穿刺位置沿穿刺路徑方向測量（水平一字）至患兒右側胸鎖關節，這樣能有效避免過出現過深置入的情況。

4 導管異位預防

4.1 導管置入過深預防

導管過深為較易糾正的異位，置管后根據X線片的測量結果，確定退出的長度就可以。要注意在置管結束后，對幼兒應用心電監護，密切注意病情變化，及時拍胸片。

4.2 頸內靜脈異位

經驗不足、置管體位不正確容易導致頸內靜脈異位。操作過程中，可以把新生兒頭部方位轉向穿刺一側，讓下頜部位盡量的貼近肩部，讓頸內靜脈與鎖骨下靜脈之間形成一個銳角，可以預防這種情況的發生。

4.3 胸外側靜脈異位

胸外側靜脈異位多出現于頭靜脈位置穿刺。由于前粗、后細，高低起伏，這是鎖骨下方進行穿刺的主要原因，但穿刺后匯入靜脈部位出現過大角度，且血管分支較多。因此，該方法只適合頭靜脈異位的患兒，送管的過程大多數都會遇到不順利的情況，可以采取調整體位，同時通過送管過程完成生理鹽水的輸送，保證將導管順利送入患兒的腔靜脈。此外，如發現（X線片）患兒導管越過鎖骨位置角度顯著，或無法按照預想深度送入導管即實施送入，都會造成異位，也會出現回血不暢的情況[3]。

綜上所述，因貴要靜脈粗、直、靜脈袢少，故首選貴要靜脈穿刺置管，這也是避免PICC異位的最佳方法。如果選擇貴要靜脈穿刺置管，測量方法可與其他部位不同，特別是右側的貴要靜脈，能夠避免導管進入右心房。除此之外，選擇適當的體位，可以預防頸靜脈異位；當肘部靜脈較差的情況下，耳后靜脈、顳靜脈、下肢靜脈或腋靜脈等可以選擇來進行穿刺置管。