某三級甲等醫療機構4116例自然分娩保護會陰手法現狀調查及其分娩結局分析

趙慧敏，魯華慧，馮海燕，郭佳慧

（1.內蒙古自治區婦幼保健院，內蒙古 呼和浩特 010000；2.內蒙古醫科大學護理學院，內蒙古 呼和浩特 010059）

分娩是一個正常、自然、健康的生理過程，是孕婦生命中重要的里程碑，分娩的經歷與結局影響著婦女、兒童及其家庭，對未來社會也會造成影響?，F代產科提倡，應該為孕婦提供一個安全、可信的醫療環境和良好的產時服務，在迎接小生命的到來時不要忽略產婦們分娩的艱辛和痛苦，不要人為地為產婦留下病理性切口。據報道，國內側切率高達85%，有的醫院甚至達到90%以上[1]。而在母嬰友好示范醫院的十條標準中要求會陰切開率小于等于30%。對會陰保護不適當會引起皮下深部肌肉組織及盆底筋膜的損傷，還可能會造成遠期不良后果，例如子宮脫垂、壓力性尿失控、膀胱直腸膨出等[2]?，F代產科服務模式的發展新趨勢、新要求是如何減輕分娩創傷，降低會陰切開率，促進自然分娩。美國婦產科學院院士范淵達教授推崇“無保護會陰接產法”技術，我院助產士積極學習國外先進助產理念與技術，并進行“本土化”改變，以常規的會陰保護接產法向無保護會陰接產法和適度會陰保護接產法轉變，取得了理想的效果。本課題總結自然分娩接生方式分為4種，分別為無會陰保護接生法、適度維也納會陰保護接生法、會陰保護接生法、會陰側切術。報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2018年7月該院全部自然分娩產婦，共納入4116例產婦。

1.2 方法

本文所有自然分娩接生方法以下列方法為準。會陰側切術產婦的會陰保護方式均為完全會陰保護法。

1.2.1 無保護會陰接產法（hand off）

在接生過程中，助產士的手無無觸及會陰的動作，但要不斷地評估會陰狀況，適時控制抬頭娩出速度，不干預胎頭娩出的方向和角度，不刻意協助胎頭仰伸。

1.2.2 適度維也納會陰保護接生法（viennese method of perineal protecion)

接生者站在產婦正面，當宮縮來臨產婦有便意感時指導產婦屏氣用力。胎頭著冠時,指導產婦何時用力和呼氣。接產者應在接產前作初步評估,接生時個體化指導產婦用力,并用手控制胎頭娩出速度，同時左手輕輕下壓胎頭枕部,協助胎頭俯屈,使胎頭雙頂徑緩慢娩出,并且不斷地評估會陰狀況，當預計會陰裂傷不可避免時，接生者采用維也納會陰保護接生手法。拇指與食指（手小者可拇指與食、示指）分開，兩手指初始位置間距12 cm，距離后陰唇系帶前方2 cm，隨著抬頭娩出，雙指（或三指）向中線移動1 cm，前后方向無移動。當胎頭枕部在恥骨弓下露出時,在宮縮間歇期間讓產婦稍稍向下屏氣,接生者左手協助胎頭仰伸,使胎頭緩慢娩出,清理口腔黏液。胎頭娩出后,不宜急于娩出胎肩,而應等待宮縮使胎頭自然完成外旋轉復位,使胎肩旋轉至骨盆出口前后徑。再次宮縮時接生者運用維也納會陰保護接生法,左手將胎兒頸部向下牽拉胎頭，使前肩從恥骨弓下順勢娩出,繼之托胎頸向上,使后肩從會陰前緣緩緩娩出。雙肩娩出后，保護會陰的右手放松,雙手協助胎體娩出[3]。

1.2.3 完全保護接生法

接產者站在產婦右側，當胎頭拔露使陰唇后聯合緊張時，開始保護會陰。方法是：在會陰部鋪無菌巾，接產士右肘支撐在產床上，右手拇指與其余四指分開，利用手掌大魚際肌頂住會陰部，當宮縮時向上向內方拖壓。同時左手下壓胎頭枕部，協助胎頭俯屈，使胎頭緩慢下降。宮縮間歇時，保護會陰的右手稍微放松，以免壓迫會陰時間過長過緊引起水腫。當胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手應按分娩機制協助胎頭仰伸。此時若宮縮強應囑產婦呼氣以消減腹壓，并囑產婦在宮縮間歇時稍稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出，以免過強的產力造成會陰撕裂[4]。

1.2.4 會陰切開術

（1）會陰左側后—側切開術：陰部神經阻滯麻醉聯合會陰切口局麻生效后，術者在宮縮時以左手示、中兩指伸入陰道內撐起左側陰道壁，右手用剪刀自會陰后聯合中線向左向后45°（會陰高度膨隆為60～70°）剪開會陰，長4～5 cm。切開后用紗布壓迫止血、胎盤娩出后即刻縫合[4]。

（2）會陰正中切開術：局部浸潤麻醉后，術者于宮縮時沿會陰后聯合正中垂直剪開2 cm[4]。

1.3 觀察指標

會陰裂傷情況：（1）會陰裂傷一般分為三度：①會陰Ⅰ度裂傷：僅皮膚、黏膜和會陰淺筋膜撕裂，未達肌層，會陰體完整，出血不多；②會陰Ⅱ度裂傷：會陰撕裂達會陰體肌層，不同程度地累及陰道后壁，常沿兩側陰道溝向上延伸，重者達陰道穹隆，導致陰道后壁呈舌形撕裂，肛門括約肌完整，解剖結構模糊，出血較多；③會陰Ⅲ度撕裂：會陰陰道裂傷累及肛門括約肌，甚至1、直腸。肝門括約肌包膜及部分（不是全部）肛門括約肌撕裂為Ⅲ度不完全裂傷，肛門括約肌完全撕裂為Ⅲ度完全裂傷。（2）會陰切開：會陰淺橫肌、深橫肌和球海棉體肌受損傷[5]。

1.4 統計學方法

采用Excel表格進行數據雙人錄入建立數據庫，運用SPSS 24.0統計軟件進行分析，計數資料以百分數表示，采用x2檢驗，所有檢驗采用雙側檢驗，以P＜O.05為差異有統計學意義。

2 結 果

接生技巧分布及在其技巧接生方式下會陰撕裂情況，見表1。

3 討 論

自然分娩是一個動態變化的過程,受到產力、產道、胎兒、及社會心理因素的影響[6],助產士在接生過程中對會陰情況實時評估，并根據會陰情況、孕產婦情況以及胎兒情況采用不同的接生方法，可更好減輕產婦痛苦，減輕會陰裂傷，降低會陰切開率。

無保護會陰接產法（hand off）改變了以往用手掌托舉會陰的傳統接產方式，而僅僅以單手控制胎頭娩出的速度，減少對會陰體的壓迫，同時使會陰得到了充分的擴張和伸展，減輕會陰體的充血、水腫，增加會陰體的彈性，使會陰體能與整個會陰同步擴張，從而減少會陰損傷程度。該接生方法需助產士在孕婦分娩前有效評估，篩選合適的病例；在接生過程中重點控制好胎頭娩出速度，動態評估會陰狀況，以保證母嬰安全。

助產士在孕婦分娩前有效評估母嬰情況，對于會陰條件不適合進行無保護會陰接產法（hand off）的病例，采取適度維也納會陰保護接生法（viennese method of perineal protecion)，適度地進行會陰保護，避免胎頭娩出時，手掌與胎頭形成對抗力，共同作用于會陰體，增加對會陰的壓迫，并且通過該手法，可以增加會陰的延展性，從而減輕會陰的裂傷程度。而對于會陰條件不適合無保護會陰接產法和適度維也納會陰保護接生法以及會陰側切后的孕婦給予完全會陰保護接生法。

在2017年11月～2018年7月至我院自然分娩4116例產婦調查分析中，發現助產士在接生時保護會陰方式的分布中以無會陰保護接生法（hand off）的接生方式分布最高，適度維也納會陰保護接生法其次，在未實施會陰側切術產婦自然分娩過程中采用完全會陰保護接生法接生例數最少。無會陰保護接生法、適度維也納會陰保護接生法與完全會陰保護接生法對會陰裂傷結果無明顯差異。前兩者接生方法應用的孕婦具有良好分娩體驗和分娩結局，可以促進孕婦家庭和諧關系，提高孕婦滿意度，進而促進醫患關系和諧發展，同時，可以有效的降低助產士疲勞[7]，降低助產士長時間保護會陰及側切縫合導致腰背疼痛，腰椎、肌肉慢性損傷的可能，且對新生兒無不良影響，值得推廣。

表1 4116例自然分娩產婦會陰保護方式分布及會陰損傷程度[n（%）]