我院抗菌藥物住院醫囑點評與不合理用藥分析

薛 露

（睢寧縣中醫院，江蘇 徐州 221200）

抗菌藥物是指對細菌有抑制或殺滅作用的藥物，包括抗生素和人工合成藥物?？咕幬镏饕刻禺愋愿蓴_細菌的生化代謝過程，影響其結構和功能，使其失去正常生長繁殖的能力而達到抑制或殺滅細菌的作用。在臨床治療疾病過程中只要不規范、不合理使用抗菌藥物，就會導致抗菌藥物產生耐藥菌株，從而影響抗菌藥物發揮作用?？咕幬锏暮侠硎褂帽仨氁鹑藗兊母叨戎匾?。國家衛生健康委員會2004年頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》,為了進一步規范應用抗菌藥物，2015年對其進行修訂，并出版《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》，制定了抗菌藥物合理應用的規范要求。為提高抗菌藥物合理應用，確保其有效性和安全性，我院定期對抗菌藥物住院醫囑進行點評并分析不合理用藥。本文對我院2017年10月～2018年9月出院患者中應用抗菌藥物的住院醫囑進行點評、分析，報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

利用我院PASS臨床藥學管理系統，2017年10月～2018年9月每月隨機抽取我院南院各病區抗菌藥物住院病歷各5份，共計960份，進行專項抗菌藥物點評[1]。

1.2 方法

依據藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、衛生部《剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》、《應用抗生素防治外科感染指導意見》、《新編藥物學》(第17版)、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發(2009)38號、《衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛辦醫政發(2012)32號）等相關規定，從適應證、用法用量、溶媒選用、藥物更換、配伍禁忌事項等方面對抗菌藥物住院醫囑進行用藥分析[2]。

2 結 果

共抽查960份抗菌藥物住院病歷，其中抗菌藥物應用合理的醫囑866份，占點評醫囑的90.21%；抗菌藥物應用不合理的醫囑94份，占點評醫囑的9.79%。具體情況見表1。

表1 不合理醫囑類型統計

3 討 論

3.1 聯合用藥不適宜

抗菌藥物不合理應用醫囑中聯合用藥不適宜主要包括以下幾種情況[3]：①同類別抗菌藥物聯合使用：例如一COPD患者使用頭孢唑肟聯合阿莫西林克拉維酸鉀抗感染。頭孢唑肟與阿莫西林克拉維酸鉀均屬于β-內酰胺類抗菌藥，作用靶位相同，二者聯用可相互競爭作用靶點而呈現出拮抗作用，不利于發揮各自的抗菌作用。另外二者均為廣譜抗菌藥，一同使用會增加細菌耐藥性的發生。②繁殖期殺菌劑與快速抑菌劑（繁殖期抑菌劑）聯用：如我院兒科醫生習慣使用乳糖酸紅霉素聯合頭孢地嗪治療小兒肺炎。乳糖酸紅霉素為大環內酯類抗菌藥，屬于快速抑菌劑，頭孢地嗪為繁殖期殺菌劑，二者合用，可干擾頭孢地嗪的殺菌效能，不建議聯合應用。③無指征聯合應用抗菌藥物：一患者診斷為顱腦外傷、蛛網膜下腔出血，在血象正常、無任何感染癥狀的情況下給予頭孢呋辛聯合左氧氟沙星預防感染，且病程記錄中未做任何說明，缺乏聯合用藥指征。④氟喹諾酮類抗菌藥與氨茶堿合用：患者診斷為1、支氣管擴張合并感染；2、肺氣腫，入院后給予左氧氟沙星注射液0.4 g一天一次靜滴抗感染，氨茶堿注射液0.25 g一天兩次靜滴平喘治療。氨茶堿的安全范圍小，治療指數窄，使用不當易產生毒副作用。左氧氟沙星為肝藥酶抑制劑，可使氨茶堿的代謝速率減慢，導致其消除半衰期延長，血藥濃度升高，增加茶堿的中毒幾率。故不建議兩藥合用，如必須使用，建議密切監測氨茶堿的血藥濃度，及時進行劑量調整。

3.2 藥品選擇不適宜

點評結果顯示，抗菌藥物選擇不適宜主要體現在預防或治療使用抗菌藥的起點過高、未根據特殊人群自身特點選擇抗菌藥。如一急性闌尾炎患者入院后行“經腹部闌尾切除術”后，給予頭孢米諾、左氧氟沙星預防感染。闌尾手術的可能污染菌為革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌），應選擇第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±甲硝唑[4]。行剖宮產術患者給予頭孢曲松聯合甲硝唑預防感染，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》，應選用第一、二代頭孢菌素。另外，甲硝唑說明書的警示語明確指出“孕婦及哺乳期婦女禁用”。

3.3 溶媒用量不合理

如肺部感染患者使用0.9%氯化鈉注射液100 ml+克林霉素注射液1.2 g ivgtt治療感染。在克林霉素注射液的說明書中明確指出“600 mg的本品應加入不少于100 ml的輸液中”。而醫囑中克林霉素的配置濃度過高，顯然不符合說明書的濃度要求。有研究指出，通過采取Person相關性分析法對不合理使用抗菌藥物與不良反應表現存在的相關性進行分析，結果顯示：藥物濃度太高與不良反應顯著相關[5]。故克林霉素應嚴格遵循說明書的濃度要求配制使用，以減少不良反應的發生。

3.4 頻繁換藥缺乏依據

頻繁換藥現象多表現在入院后經驗給予抗菌藥物后，未做任何病原學檢查，在較短療程內更換高級別抗菌藥物，未做說明。不同的抗菌藥物有其特定的適應癥和使用療程，隨意更換抗菌藥物不利于其療效發揮，還會增加耐藥菌的產生，造成二次感染。建議增加病原學檢查，必要時做藥敏試驗，根據檢查結果針對性用藥。

3.5 清潔手術圍術期用藥不規范

我院圍術期的不規范用藥情況主要包括抗菌藥物品種選擇不適宜、給藥時機不適宜、用藥療程不適宜、使用劑量不適宜4個方面。例如：一雙側甲狀腺占位患者，女，39歲，無其他基礎性疾病，入院后行“雙側甲狀腺腫塊切除術”，手術時長1.5h，術前給予注射用頭孢曲松鈉3.0 g ivgtt qd預防感染，連續使用5天。該醫囑的藥品選擇、給藥時機、給藥療程均不符合規定。建議選擇第一、二代頭孢類抗菌藥物，于皮膚、粘膜切開前0.5～1 h，一次性給藥[5]。

3.6 用藥頻次不合理

時間依賴性抗菌藥物半衰期較短，需多次給藥才能維持藥效，而我院部分醫生仍采取一天一次的給藥方法使用青霉素、頭孢呋辛、頭孢唑肟、阿莫西林鈉克拉維酸鉀等藥物，致使殺菌效能受到影響，并增加耐藥性的產生。

3.7 無指征使用抗菌藥

《 抗菌藥物臨床應用指導原則( 2 0 1 5年版)》規定，只有診斷為細菌性感染者方有指征使用抗菌藥。抽查病歷中有一位顱腦外傷伴胸部損傷的患者，血液分析等實驗室檢查均正常，無任何感染的癥狀表現，應用硫酸阿米卡星注射液0.3 g ivgtt qd治療。嚴重違反了抗菌藥物合理應用的相關規定，屬于濫用抗生素行為。

3.8 給藥劑量不合理

患兒女，4天，2.88 kg，診斷為“新生兒高膽紅素血癥”，血象升高，給予頭孢他啶0.75 g bid ivgtt治療。頭孢他啶說明書推薦嬰幼兒常用劑量為一日30～100 mg/kg，分2～3次靜脈滴注，該患兒的使用劑量明顯超量。

4 總 結

抗菌藥物在臨床應用相對廣泛，不合理應用現象比較普遍存。濫用抗菌藥物不僅影響治療效果、增加毒副作用，更是導致多重耐藥的主要原因。調查發現，我院抗菌藥物不合理應用的問題是多方面的，與臨床醫生對抗菌藥物的抗菌譜、藥物代謝動力學、用法用量、適應癥、配伍禁忌等方面的知識掌握不充分有關。為促進抗菌藥物合理使用，必須加強臨床醫生專業知識培訓，提高合理應用抗菌藥物的能力。建議根據我院抗菌藥物不合理使用情況，結合抗菌藥物的作用特點，制定相關管理制度。定期開展抗菌藥物專項點評，分析、匯總存在問題，并及時反饋給相應的臨床醫生，督促臨床合理應用抗菌藥物。