唇側矯治間接黏接的研究進展

魯朋，尹康

(昆明醫科大學附屬口腔醫院正畸科，昆明 650032)

1 間接黏接的發展

1.1托槽定位的發展 Andrews[1]提出，在正畸直絲弓矯治中，托槽位置也變得更加重要。間接黏接在模型上進行托槽的定位，在模型上可以從多個方向觀察，并且不受口腔內環境的影響，有充足的時間進行托槽位置的調整，與口內直接黏接相比，間接黏接更有利于正畸醫師將托槽放置在理想的位置[4]。托槽近遠中向位置多采用托槽中軸線與牙齒長軸重合的方法[1-2]，托槽垂直向定位則有不同的方法。Andrews[1]提出將托槽放置在臨牙冠中心，即臨床牙冠長牙合方與齦方平分點。臨床牙冠中心的位置受到牙齒萌出狀況、牙齦健康狀況、牙齒發育形態、牙齒磨耗及磨損程度等因素的影響，以上因素均會導致臨床牙冠中心高度的改變。Barros等[5]基于相鄰牙齒臨床牙冠高度差異與邊緣嵴高度差異的比較，指出臨床牙冠中心受牙齦狀況、牙體狀況、萌出等影響較大，在確定托槽高度時應綜合考慮。臨床上還有以整平咬合平面為目的，以邊緣嵴為參考確定托槽垂直向位置的方法。Kalange[2]提出，以前磨牙及第一磨牙邊緣嵴連線向齦方2 mm畫邊緣嵴平行線為參考線，第二磨牙為向齦方1.5 mm畫參考線，以上頜第一前磨牙頰尖至參考線垂直距離確定上頜中切牙切緣至托槽槽溝的距離，上頜側切牙在此垂直距離基礎上減去0.5 mm，上頜尖牙則需加0.5 mm；下頜切牙則是以下頜第一前磨牙頰尖至參考線垂直距離為標準確定托槽垂直向位置，下頜尖牙需在此垂直距離基礎上加0.5 mm；此方法也需考慮切緣及牙尖的磨損，可以進行適當調磨及補償。托槽定位方法較多，需正畸醫師根據患者咬合、牙體及牙周狀況選擇合適的方法。

1.2托槽定位黏接材料的發展 石膏模型上進行托槽定位的黏接材料主要分為兩類，區別在于是否形成適應牙面的個性化托槽底板。第一類是無個性化托槽底板形成，采用糖漿或糨糊一類的材料完成托槽在石膏模型上的定位黏接[3]，在之后的臨床黏接階段選用Transbond XT光固化黏接樹脂或京津釉質化學固化黏合劑等可以填充托槽底板與牙面之間間隙的材料完成托槽的轉移[6]。第二類則是形成托槽個性化底板，Thomas[7]采用化學固化黏合劑完成托槽在石膏模型上的定位，在托槽底板上形成了適應牙面的個性化底板。這一做法為間接黏接的發展奠定了基礎，也是當前間接黏接中最常用的方法[8-13]。在間接黏合的發展歷程中，熱固化、化學固化和光固化黏合劑均被應用于托槽定位[7，14-15]。熱固化黏合劑固化過程中需較長時間的高溫加熱，導致托槽位置易改變以及高溫固化不適用于陶瓷托槽等問題，使其臨床應用較為局限[11]?；瘜W固化黏合劑固化時間固定，要求正畸醫師在規定的時間內完成托槽的定位，若黏合劑固化后托槽位置不理想，需要拆除托槽再次進行定位[16]。20世紀90年代，光固化黏接材料的出現，為間接黏接在臨床上的推廣奠定了基礎。

制作托槽個性化底板時，應對托槽施加200 g以上的壓力，形成薄層的個性化底板，利于增加黏接強度，防止托槽脫落[17]。托槽定位時應避免托槽較大范圍的反復移動，防止托槽底板與牙面之間出現縫隙而降低黏接強度，導致托槽脫落[18]。由于石膏模型不透光，金屬托槽個性化底板中央部分較難完全固化，使用光固化黏接材料制作個性化托槽底板時，應增加固化時間，并可采用光固化燈箱進行長時間的固化，也可在轉移托盤制作完成后，取下轉移托盤對個性化底板再次進行固化，但需在再次固化后進行托槽底板的清理，防止破壞個性化托槽底板[19]。臨床上用來制作個性化托槽底板的光固化材料的選擇較多，3M ESPE Filtek、Transbond X、Orthosolo等均被證明可應用于個性化托槽底板的制作[10-11]。3M APC預置光固化黏接材料托槽不僅可以縮短技工操作階段時間，也可以減少托槽個性化底板制作中的污染問題[11]。Klocke等[20]研究指出，與化學固化和熱固化黏接材料相比，光固化黏接材料是制作個性化托槽底板的最佳選擇。

1.3轉移托盤的發展 雙層真空壓膜轉移托盤、雙層硅橡膠轉移托盤和內層硅橡膠外層真空壓膜轉移托盤等為目前臨床常用的雙層轉移托盤，均由軟硬兩層托盤構成，內層軟質托盤實現對托槽及牙面的良好包裹，外層硬質托盤保證轉移托盤強度[21]。Castilla等[22]對雙層真空壓膜轉移托盤、雙層硅橡膠轉移托盤、內層硅橡膠外層真空壓膜轉移托盤及單層真空壓膜轉移托盤、單層高黏度硅橡膠轉移托盤5種轉移托盤的轉移精確度進行了比較，結果發現，5種轉移托盤的轉移精確度均能滿足臨床要求，雙層硅橡膠轉移托盤、內層硅橡膠外層真空壓膜轉移托盤、單層高黏度硅橡膠轉移托盤3種使用了硅橡膠的轉移托盤轉移精確度最高，雙層真空壓膜轉移托盤、單層真空壓膜轉移托盤2種壓膜式轉移托盤在托槽垂直向差異較大，這可能與硅橡膠可以對托槽及周圍牙面實現更加良好的包裹以及硬度較高有關。

隨著數字化正畸的發展，使用計算機輔助設計/計算機輔助制造(computer aided design/computer aided manufacture，CAD/CAM)和錐形束CT進行數字化排牙和托槽定位，并設計個性化轉移托盤，使用快速成型技術制作間接黏接轉移托盤的技術逐步普及。相較于直接黏接和傳統間接黏接，基于CAD/CAM結合錐形束CT進行托槽定位及轉移托盤制作可顯著減少托槽的位置偏差，且計算機輔助技術進行托槽定位可以獲得更穩定的托槽位置[23]。對CAD/CAM轉移托盤轉移精確度的研究指出，CAD/CAM轉移托盤有較高的轉移精確度，可以滿足臨床要求[24-26]。與傳統間接黏接和直接黏接相比，CAD/CAM轉移托盤總的治療時間縮短，可以降低正畸治療帶來的牙根吸收、牙齒松動等風險，并且可以降低正畸治療中口腔衛生問題導致的牙周和牙體疾病的風險[27-28]。正畸治療時間縮短有效節省了正畸醫師和患者的時間成本，可以給患者更好的治療體驗。CAD/CAM轉移托盤間接黏接臨床綜合評價更能直接反映托槽的黏接效果，有研究指出，CAD/CAM轉移托盤間接黏接臨床治療效果與傳統間接黏接相比差異無統計學意義，CAD/CAM轉移托盤并沒有達到正畸醫師的預期[28-29]。

1.4臨床黏接材料的發展 臨床黏接材料的選擇與轉移托盤是否透明及是否采用個性化托槽底板有關。雙層硅橡膠轉移托盤等非透明轉移托盤需采用化學固化黏接材料，包括Sondhi Rapid Set、Maximum Cure、京津釉質黏合劑等，其中京津釉質黏合劑適用于無個性化托槽底板的間接黏接，其他黏合劑均適用于有個性化托槽底板的間接黏接[6，11-12]。雙層真空壓膜轉移托盤、內層透明硅橡膠外層真空壓膜轉移托盤等透明轉移托盤可采用Filtek Flow及Transbond XT等光固化黏接材料[30]，Transbond XT適用于無個性化托槽底板的間接黏接，Filtek Flow適用于有個性化托槽底板的間接黏接。個性化托槽底板及Sondhi Rapid Set、Maximum Cure、Filtek Flow等黏接材料是目前臨床間接黏接最常采用的方法和材料。托槽底板與牙面間的縫隙會導致黏接強度降低，二氧化硅填料可以有效防止縫隙的出現，從而增加黏接強度，因此，黏接材料中的二氧化硅填料含量與托槽脫落率有關[18]。在Sondhi Rapid Set、Maximum Cure、Filtek Flow三種常用黏接材料中，Filtek Flow填料含量最高，Sondhi Rapid Set填料含量最低，臨床托槽脫落率Filtek Flow最低，Sondhi Rapid Set為最高，Maximum Cure位于兩者之間，以上3種黏接材料均可以滿足臨床需求[8，30]。

2 間接黏接的臨床特點

間接黏接脫落率及黏接強度是間接黏接在臨床使用中正畸醫師較為關注的，也是決定間接黏接能否在臨床推廣的重要因素。轉移托盤和黏接材料的選擇以及正畸醫師對技工操作階段和臨床操作階段是否熟練掌握都會影響間接黏接的臨床使用效果。研究表明，目前常用的轉移托盤及黏接材料在黏接強度和脫落率上均可以滿足臨床要求[8，10-11，22，30]。間接黏接在脫落率和黏接強度可以滿足臨床使用要求的情況下，正畸醫師開始更多地關注托槽位置和臨床治療效果。

2.1托槽準確定位和精準調整 技工操作階段的托槽定位、轉移托盤和黏接材料的選擇均會影響間接黏接完成后托槽的位置。相關研究表明，間接黏接與直接黏接的最終托槽位置并無明顯差異[4，31-33]，而Hodge等[4]指出，在間接黏接與直接黏接中均無法避免托槽定位的位置偏差，但是與直接黏接相比，間接黏接位置偏差發生的次數顯著減少。間接黏接在模型上進行托槽定位，視線良好，時間充足，也有利于正畸醫師將托槽調整到理想的位置。Nichols等[33]研究指出，正畸醫師在石膏模型上進行托槽定位時，對托槽位置的認識可以保持前后一致。臨床上托槽定位方法雖多，但是對于正畸醫師最重要的是在確定的托槽定位方法下，完成穩定一致的托槽定位，才能達到良好的正畸治療效果。

2.2更好的垂直向咬合 直接黏接和間接黏接的臨床綜合評價，可以更直觀地體現兩者的差異和優劣，指導臨床選擇和使用。Yldrm等[35]對間接黏接和直接黏接進行了隨機臨床試驗，矯治完成后的美國正畸學會客觀評分系統評價中，間接黏接組與直接黏接組相比，在整平邊緣脊方面獲得了更好的評分，而在菌斑聚集、白斑形成、托槽脫落、額外弓絲彎制、托槽位置調整、總治療時間等方面，間接黏接和直接黏接比較差異無統計學意義。還有研究同樣指出，在正畸矯治中，間接黏接可以實現更平整的邊緣脊[4，33]。邊緣脊的整平與否取決于托槽垂直向定位的差異，這也說明間接黏接與直接黏接相比可以實現更準確地托槽垂直向定位，而良好的邊緣脊接觸有利于牙周的健康和矯治效果的穩定。間接黏接與直接黏接的臨床正畸效果仍需更全面和深入的研究。但是，間接黏接因在石膏模型上、不受口內環境限制下、充足的定位時間保證下更有利于正畸醫師將托槽定位在更準確的位置上，且對于年輕的正畸醫師來說間接黏接也降低了托槽黏接的難度。

3 小 結

傳統間接黏接在石膏模型上完成托槽定位，使用轉移托盤轉移至患者口內，程序復雜，模型的保存、托槽的定位、轉移托盤和黏接材料的選擇以及醫師的臨床操作等均會影響間接黏接的效果。隨著CAD/CAM、錐形束CT和快速成型技術的發展及應用，建立牙根、頜骨、面部軟組織的三位數字化模型，實現了計算機輔助正畸診斷分析、數字化排牙、精確托槽定位、個性化弓絲和托槽定制以及矯治效果預測，簡化了傳統間接黏接步驟，減少人為因素影響，實現了精準正畸治療。傳統間接黏接發展日臻成熟，具有減少托槽黏接位置偏差、縮短椅旁操作時間等優勢，但也存在程序復雜和影響因素多的問題。隨著錐形束CT、CAD/CAM和快速成型技術的進一步發展和成熟，結合更為全面的正畸臨床效果評價的指導，間接黏接技術會更為完善。