前庭大腺切除術會陰區超聲引導選擇性神經阻滯與蛛網膜下隙麻醉的對照研究

周迎，胡銘儀，肖靜，步莉娜，岳小芳

(上海市第六人民醫院東院a.麻醉科，b.婦產科，c.神經內科，上海 201306)

前庭大腺囊腫是婦科常見的一種疾病，發病率約為2%[1]。外科手術是治療前庭大腺囊腫的重要手段，主要包括切開引流術、造袋術和腺體切除術，其中腺體切除術應用最為廣泛，約占68.5%[2]。前庭大腺囊腫手術治療最常見的麻醉方式有局部浸潤麻醉、椎管內麻醉和全身麻醉，但全身麻醉和椎管內麻醉對患者全身影響較大，而局部浸潤麻醉阻滯效果較差[3-5]。由解剖學可知，前庭大腺囊腫手術區域主要由陰部神經、生殖股神經生殖支和髂腹股溝神經支配[6-7]。因此推測，超聲下對陰部神經、生殖股神經生殖支和髂腹股溝神經分別阻滯可能會提高前庭大腺囊腫手術圍手術期的鎮痛效果，降低麻醉操作風險。Tagliafico等[8]在坐骨棘旁成功定位出陰部神經；Shanthanna[9]在髂外動脈旁準確定位出精索內的生殖股神經生殖支。這為會陰區神經阻滯提供了新思路。本研究旨在評價超聲引導坐骨棘部矢狀面陰部神經、髂外動脈旁生殖股神經生殖支及髂腹股溝神經阻滯效果；通過比較前庭大腺囊腫手術超聲引導選擇性外周神經阻滯與蛛網膜下隙麻醉的圍手術期鎮痛效果及對生命體征和并發癥的影響，探索一種更安全、有效和舒適的麻醉和鎮痛技術。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1—12月在上海市第六人民醫院東院因前庭大腺囊腫需行腺體切除術的60例女性患者作為研究對象，年齡18～40歲，身高150～170 cm，體重42～81 kg。納入標準：符合美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅲ級[10]。排除標準：有椎管內麻醉禁忌證，如穿刺部位感染、凝血功能障礙、骨盆手術史、骨盆和脊柱畸形等，口服阿片類藥物、體質指數>35 kg/m2、嚴重心肺功能疾病等。按麻醉方法不同將患者分為對照組和觀察組，每組30例。本研究經上海市第六人民醫院東院醫學倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2麻醉方法 患者入手術室開放靜脈，常規監測心電圖Ⅱ導聯、血氧飽和度和平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。所有患者操作前均給予咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，批號：20170202)0.01～0.03 mg/kg靜脈注射。其中對照組采用25 G穿刺針(河南駝人醫療器械集團有限公司生產，規格：0.5 mm×113 mm)于L3～4水平行蛛網膜下隙麻醉，給予0.5%布比卡因(上海禾豐制藥有限公司生產，批號：73180101)2 mL；觀察組予以超聲引導坐骨棘部陰部神經、髂外動脈旁生殖股神經生殖支、髂腹股溝神經阻滯。

坐骨棘部陰部神經阻滯：囑患者側臥，患側向上。選用低頻凸陣探頭(美國Fujiflm SonoSite公司，型號：M-turbo)，用耦合劑涂抹探頭并無菌處理。將探頭放置于髂后上棘與股骨大轉子連線的中點，探頭縱軸與脊柱平行。超聲下可見坐骨聲像，向內側平移探頭，直至出現高回聲的坐骨棘聲像，同時還可顯示臀大肌、坐骨等聲像，在臀大肌的深部、坐骨棘的淺層或內側可探尋到搏動的陰部動脈，可使用彩色多普勒超聲予以鑒別，陰部神經即位于陰部動脈的附近，呈條索狀或梭形聲像(圖1a)。22 G穿刺針(浙江康德萊醫療器械股份有限公司生產，規格：0.7×80TWLB)從探頭的尾側進針，針尖穿過臀大肌即至神經周圍，回抽無血即可注射0.33%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB公司生產，批號：2017-11、2020-10)10 mL。

髂外動脈旁生殖股神經生殖支和髂腹股溝神經阻滯:囑患者平臥，雙上肢自然伸展放置于胸壁兩側。選用高頻線陣探頭(美國Fujiflm SonoSite公司，型號：M-turbo)，將探頭平行放置于腹股溝韌帶上，探頭與皮膚垂直，輕移探頭至髂前上棘和恥骨結節連線的內1/3處，超聲下可顯示股動脈，旋轉探頭90°可獲得股動脈長軸聲像，向頭側移動探頭至腹股溝韌帶上部可獲得髂外動脈長軸聲像，將探頭向內側稍平移可獲得子宮圓韌帶聲像，生殖股神經生殖支和髂腹股溝神經即位于子宮圓韌帶附近(圖1b)。22 G穿刺針從探頭尾側端進針，針尖至神經附近回抽無血即可注射0.33%羅哌卡因5 mL。

兩組患者神經阻滯或蛛網膜下隙麻醉后對手術區域針刺并行視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，30 min內評分為0的患者納入本研究，阻滯不全的患者予以全身麻醉并排除該研究。

神經阻滯或蛛網膜下隙麻醉30 min后開始手術，術中根據患者疼痛需求，給予舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產，批號：91A0506)靜脈注射，每次0.01 μg/kg。根據血流動力學指標的變化予以心血管活性藥物(阿托品、艾司洛爾、麻黃堿、烏拉地爾)，維持血壓和心率在基礎值±20%范圍內。兩組患者術后VAS>2分的患者均給予嗎啡(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司生產，批號：181102-2)口服鎮痛，每次10 mg。

a：坐骨棘部矢狀面超聲引導陰部神經阻滯

b：髂外動脈旁超聲引導生殖股神經生殖支和髂腹股溝神經阻滯；白色虛線箭頭為平面內進針示意路徑

圖1超聲引導坐骨棘部矢狀面陰部神經、髂外動脈旁生殖股神經生殖支和髂腹股溝神經阻滯技術

1.3觀察指標 觀察并記錄兩組患者神經阻滯或蛛網膜下隙麻醉前后的血流動力學指標[平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率]變化；術中心血管活性藥物使用次數；圍手術期鎮痛效果(麻醉后針刺痛開始消失時間、術后首次疼痛出現時間和運動開始恢復時間、術后鎮痛藥的使用次數、術后各時段靜息時的VAS)；圍手術期惡心嘔吐、穿刺后頭痛、局麻藥中毒、血管和神經損傷等并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者的一般資料比較 60例患者共有59例納入該研究，其中對照組30例，觀察組29例，1例患者因脊柱畸形被排除該研究。兩組患者的年齡、體質指數、手術時間和美國麻醉醫師協會分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組前庭大腺囊腫患者的一般資料比較

對照組：行蛛網膜下隙麻醉；觀察組：行超聲引導坐骨棘部矢狀面陰部神經、髂外動脈旁生殖股神經生殖支、髂腹股溝神經阻滯；a為 χ2值，余為t值

2.2兩組患者的血流動力學指標和心血管活性藥物人均使用次數比較 麻醉前，兩組患者的MAP及心率比較差異無統計學意義(P>0.05)，麻醉后10 min、20 min、30 min、40 min、50 min和60 min，兩組MAP均呈先降低后升高的趨勢，觀察組波動幅度較小(P<0.05)；對照組心率波動較大，觀察組較平穩(P<0.05)；觀察組各時點的MAP和心率均高于對照組(P<0.05)。兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。觀察組心血管活性藥物人均使用次數少于對照組[(0.38±0.14)次比(1.31±0.24)次](t=15.053，P<0.001)。

2.3兩組患者圍手術期鎮痛效果及各時段靜息時的VAS比較 觀察組麻醉后針刺痛開始消失時間、術后首次疼痛出現時間均長于對照組，術后鎮痛藥使用次數少于對照組(P<0.01)。對照組術后患者下肢運動恢復時間為(119.4±21.5) min，而觀察組患者均未出現下肢運動喪失。術中兩組患者均未追加舒芬太尼。見表3。兩組患者術后6、12、18、24 h的VAS評分呈升高趨勢，觀察組各時段靜息時的VAS均低于對照組(P<0.01)，組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

2.4兩組患者的圍手術期并發癥發生率比較 觀察組惡心嘔吐發生率低于對照組(P<0.05)；兩組患者血管損傷和穿刺神經異感的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

組別例數MAP(mmHg)麻醉前麻醉后10 min麻醉后20 min麻醉后30 min麻醉后40 min麻醉后50 min麻醉后60 min對照組3099±1088±1090±1190±1192±992±1094±10觀察組29100±1598±1799±1698±16101±16101±15101±15 組間F=5.128 P=0.027 時點間F=9.608 P<0.001 組間·時點間F=4.228 P=0.002組別例數心率(次/min)麻醉前麻醉后10 min麻醉后20 min麻醉后30 min麻醉后40 min麻醉后50 min麻醉后60 min對照組3071±1364±1261±1165±1164±1463±1265±13觀察組2971±1272±1273±1374±1173±1272±1173±11 組間F=8.968 P=0.004 時點間F=2.840 P=0.018 組間·時點間F=5.125 P<0.001

MAP：平均動脈壓；對照組：行蛛網膜下隙麻醉；觀察組：行超聲引導坐骨棘部矢狀面陰部神經、髂外動脈旁生殖股神經生殖支、髂腹股溝神經阻滯；1 mmHg=0.133 kPa

組別例數麻醉后針刺痛開始消失時間(min)術后首次疼痛出現時間(min)術后鎮痛藥使用次數(次)對照組303.7±1.9236±363.7±0.5觀察組2928.4±7.6530±1552.7±0.8t值17.17910.0965.689P值<0.001<0.001<0.001

對照組：行蛛網膜下隙麻醉；觀察組：行超聲引導坐骨棘部矢狀面陰部神經、髂外動脈旁生殖股神經生殖支、髂腹股溝神經阻滯

表4 兩組前庭大腺囊腫患者各時段靜息時的VAS比較 (分，

VAS：視覺模擬評分；對照組：行蛛網膜下隙麻醉；觀察組：行超聲引導坐骨棘部矢狀面陰部神經、髂外動脈旁生殖股神經生殖支、髂腹股溝神經阻滯

表5 兩組前庭大腺囊腫患者的圍手術期并發癥發生率比較 [例(%)]

對照組：行蛛網膜下隙麻醉；觀察組：行超聲引導坐骨棘部矢狀面陰部神經、髂外動脈旁生殖股神經生殖支、髂腹股溝神經阻滯

3 討 論

前庭大腺切除術是婦科最常見的手術之一，但一直以來其麻醉方式并不被婦產科和麻醉科醫師重視。蛛網膜下隙麻醉作為前庭大腺切除術最常見的麻醉方式之一，其有效性和安全性仍存在一些問題。本研究結果顯示，前庭大腺切除術患者蛛網膜下隙麻醉后60 min內MAP和心率均出現不同程度的下降，且術中心血管活性藥物的使用次數超過1次/人，提示蛛網膜下隙麻醉不能保持穩定的血流動力學。由于蛛網膜下隙麻醉可引起胸腰段交感神經的阻滯，導致胸腹部和下肢血管擴張，引起血壓和心率下降，這增加了心血管活性藥物的使用，故可能導致器官低灌注，引起惡心嘔吐甚至休克等嚴重并發癥[11-12]。而外周神經阻滯距離交感神經節遠，對交感神經阻滯范圍小，因此對心血管系統影響較小[13]。本研究結果顯示，觀察組各時點間的MAP和心率均高于對照組(P<0.05)，觀察組的心血管活性藥物人均使用次數少于對照組，提示前庭大腺手術陰部神經聯合生殖股神經生殖支和髂腹股溝神經阻滯患者術中生命體征較平穩。因此，前庭大腺切除術外周神經阻滯可能更有利于維持心血管系統的穩態。

脊神經在椎管內缺乏硬脊膜或神經外膜包繞，局部麻醉藥易滲入到神經纖維，因此起效較快[14]。外周神經有神經外膜包裹，對其阻滯時起效較慢[15]。但由于腦脊液代謝較快，且蛛網膜下隙麻醉給藥量少，因此阻滯時間短；而外周神經周圍缺乏豐富的血管，且給藥量較大，因此作用時間較長[16]。本研究中，觀察組術后12 h患者的VAS顯著增加，且嗎啡使用量集中于術后12～24 h，提示會陰區選擇性神經阻滯的有效鎮痛時間可能不超過12 h。既往文獻報道，盲探行陰部神經阻滯時常會導致坐骨神經阻滯，引起術后下肢活動障礙[17-18]。本研究在陰部神經阻滯時并未發現合并有坐骨神經阻滯，這可能與超聲引導可視操作有關。以上結果表明，蛛網膜下隙麻醉有利于患者快速進入麻醉狀態，但不利于術后鎮痛；會陰部神經聯合生殖股神經生殖支和髂腹股溝神經阻滯不適宜快速進入手術狀態的麻醉，但有利于患者的術后鎮痛。

此外，圍手術期低血壓和術后阿片類藥物的使用均可引起患者惡心嘔吐[19-20]。蛛網膜下隙麻醉還可能需要患者留置導尿管，導致術后尿潴留的發生率升高，這不但會引起患者的不適，還可能影響出院時間，增加患者和社會的經濟負擔[21]。

綜上可知，超聲引導坐骨棘旁矢狀面陰部神經阻滯和髂外動脈旁生殖股神經生殖支、髂腹股溝神經阻滯適用于會陰區手術的麻醉和鎮痛。同時，超聲引導會陰區選擇性神經阻滯對生命體征影響較小、鎮痛時間持久、術后并發癥發生率更低。但本研究未對患者進行長期跟蹤和調查，因此該麻醉技術的遠期效果和并發癥尚需進一步探究。