椎板成形術與椎板切除聯合釘棒內固定術在椎管內腫瘤切除中的臨床療效分析

王希崗，丁漣沭

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院神經外科，江蘇 淮安 223300)

椎管內腫瘤是神經外科和脊柱外科常見的中樞神經系統疾病，根據腫瘤在椎管內分布位置的不同，大致可分為三類：椎管內硬膜外腫瘤、髓外硬膜下腫瘤、脊髓內腫瘤，其中髓外硬膜下腫瘤占椎管內原發性腫瘤的大部分，常以神經鞘瘤和脊膜瘤多見[1-2]。椎管內腫瘤多為隱匿性起病，腫瘤生長緩慢，多伴隨腫瘤的緩慢生長呈漸進性發展，因腫瘤的占位效應對神經根及脊髓造成壓迫后才表現出一系列臨床癥狀，如四肢疼痛、麻木、無力、大小便失禁等，保守治療無益于臨床癥狀的改善，而手術切除是椎管內腫瘤的唯一有效治療方法[3]。手術的目的在于盡可能全部切除椎管內腫瘤，從而解除對脊髓神經的壓迫，改善神經功能，提高患者肢體肌力水平，緩解肢體感覺功能[4]。因手術破壞椎板原有結構，造成椎體后柱受損，存在潛在的椎體失去穩定性，為維持術后椎體的穩定性，手術過程中可聯合釘棒內固定術或鈦板復位椎板的椎板成形術，但兩種手術方式各有利弊。本研究旨在比較椎板成形術與椎板切除聯合釘棒內固定術在椎管內腫瘤切除中的臨床療效，以為相應手術方式的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年10月至2018年6月南京醫科大學附屬淮安第一醫院收治的64例椎管內腫瘤患者的臨床資料。納入標準：患者術前有運動障礙、感覺障礙，術前均行磁共振成像檢查，術前腰椎穩定；術后病理診斷明確。排除標準：合并嚴重心、肺、肝、腎基礎疾??；既往已有椎管內手術病史。按照手術方式不同將患者分為對照組和觀察組。對照組28例，其中男12例，女16例，年齡27～82歲，平均(54±12)歲；觀察組36例，其中男17例，女19例，年齡15～84歲，平均(53±15)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經南京醫科大學附屬淮安第一醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2手術方法 兩組患者均根據術前磁共振成像檢查明確病變所在椎體部位，參照頸7棘突、第12肋和髂嵴進行體表定位，術前均常規使用回形針確定椎體位置，并在X線透視下確認病變相應節段的椎板定位。

1.2.1椎體成形術 患者體位采取俯臥位，根據術前定位(圖1a和1b)，手術采用正中切口，依次切開各層組織，并沿腫瘤一側緊貼骨膜下聯合鈍性及銳性分離椎旁肌肉顯露椎板，分離至關節突內側，紗布填塞壓迫止血及雙極電凝止血。使用高速磨鉆分離半椎板，瘤體較大時需全椎板分離(圖1c)，骨窗范圍應能暴露腫瘤的上下緣，椎板切除未達到關節突，若病變位于椎管內腹側，則需要盡量向外側分離椎板，但盡量不要波及椎板關節突，以免影響椎體穩定性。根據術前磁共振成像提示選擇脊膜張力處縱行切口切開硬脊膜，見清亮腦脊液流出后(圖1d)，顯微剪剪開硬脊膜，避免損傷脊髓和神經根，使用剝離子輕柔分離腫瘤邊界，明確腫瘤與周邊神經根的關系。若腫瘤與脊髓神經無明顯粘連，可以仔細分離腫瘤并在不損傷神經根的情況下完全切除；若腫瘤與神經根明顯粘連，無法分離時必要情況下需先離斷腫瘤遠端的神經根，對于瘤體較小腫瘤，可使用絲線懸吊，對于瘤體較大腫瘤，可電灼腫瘤表面及其供血動脈，使腫瘤皺縮，體積明顯縮小后用絲線提吊后進行分離，分離至脊髓側神經根處予以切斷，整體切除腫瘤，術中需特別注意避免損傷到脊髓。若腫瘤周圍存在嚴重粘連，不能安全分離腫瘤，為了避免損傷到脊髓，則需先切開腫瘤被膜，需要從腫瘤內部分塊逐漸切除腫瘤，且需要邊切邊電凝腫瘤被膜，使腫瘤體積縮小，從而全部切除瘤體；若腫瘤呈啞鈴型，由于暴露與操作空間有限，有時僅做大部分切除，腫瘤切除后需要嚴密縫合硬脊膜，以免腦脊液漏，然后將切下的椎板使用鈦板復位固定(圖1e)，將椎旁肌肉縫合在棘間韌帶上，最后依次嚴密縫合肌肉筋膜筋膜及皮膚，術后未放置引流管，術后患者臥床休息，必要時給予支具外固定。

1.2.2椎板切除聯合釘棒內固定術 患者體位采取俯臥位，術前定位與上述手術方式一致(圖2a和2b)，切口從正中切開，切開皮膚和皮下脂肪至棘突，骨膜下分離兩次椎旁肌顯露椎板，直至分離至兩側關節突(圖2c)，肌肉滲血處用紗布填塞壓迫及雙極電凝止血，骨鑿開口咬骨鉗咬除相關椎體上關節突，開孔器在相應椎弓根處進行開口，探針探查開口確認開口處在椎弓內(圖2d)，術中C臂機透射確認位置，棘突及椎弓使用尖嘴咬骨鉗直接咬除或使用高速磨鉆直接磨掉相應半椎板(圖2e)，瘤體較大必要時全椎板切除，骨窗范圍應能暴露腫瘤的上下緣，若病變偏向腹側，可行全椎板切除，必要時咬除關節突，以暴露足夠空間，相應椎弓螺釘進行固定，釘棒預彎進行固定，C臂機再次透視確認螺釘位置(圖2f)，按照磁共振成像提示選擇脊膜膨隆最高或術中硬脊膜暴露后于硬脊膜張力最明顯處小心縱行切開硬脊膜，尤其注意保護脊髓和神經根，椎管內腫瘤瘤體大部分均整塊切除，其余手術過程同椎體成形組手術，由于暴露與操作空間明顯增大，基本上全部切除瘤體，嚴密縫合硬脊膜，最后將椎旁肌肉縫合在棘間韌帶上，嚴密縫合筋膜，術后放置引流管，術后患者臥床休息，必要時給予支具外固定。

1.3觀察指標及療效評價 比較兩組患者的臨床療效，觀察并記錄兩組患者圍手術期相關指標，包括抗生素使用天數、住院費用、術中輸血率、術中出血量、手術時間及術后臥床時間，以及術后并發癥發生情況(如腦脊液漏、腦脊液漏合并感染)。療效評價主要以感覺及肢體肌力改變為主，其中感覺采用視覺模擬評分[5]評估患肢及腰背感覺改變程度；采用功能障礙指數[6]評估肢體肌力，并綜合上述兩項指標對療效進行判斷：患者癥狀有肢體肌力減退合并感覺異常者，以患者肌力明顯好轉為顯效，肢體肌力無好轉而肢體感覺好轉為有效，患者肢體肌力與感覺無好轉者為無效，患者肢體肌力或感覺較前加重者為加重。

1a：術前磁共振確認腫瘤所在部位；1b：根據術前磁共振確定腫瘤所在椎體階段，回形針標記，術前常規腰椎正側位標注椎體；1c：分離的棘突及椎板；1d：在顯微鏡下切開硬脊膜并分離蛛網膜以暴露瘤體；1e：棘突及椎板復位

圖1 椎板成形腫瘤切除術手術圖解

2a：術前磁共振成像確認腫瘤所在部位；2b：根據術前磁共振成像回形針標記，術前常規腰椎正側位標注椎體階段；2c：暴露椎體關節突；2d：為定位針植入后術中X線側位片；2e：磨鉆磨除棘突椎板至關節突，2f：椎弓根螺釘植入后X線側位片

圖2 椎體切除聯合釘棒內固定腫瘤切除手術圖解

2 結 果

2.1兩組患者的癥狀改善情況比較 觀察組的療效優于對照組(Z=2.782，P=0.005)。見表1。

表1 兩組椎管內腫瘤患者的癥狀改善情況比較 (例)

對照組：采用椎板切除聯合釘棒內固定術治療；觀察組：采用椎板成形術治療

2.2兩組患者圍手術期相關指標比較 觀察組抗生素使用天數、住院費用、術中出血量明顯少于對照組，術中輸血率低于對照組，術后臥床時間明顯長于對照組(P<0.05)；兩組患者的手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組患者的并發癥發生情況比較 觀察組發生單純腦脊液漏4例，腦脊液漏合并感染1例；對照組發生單純腦脊液漏2例，腦脊液漏合并感染4例，兩組患者的并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.002，P=0.964)。

3 討 論

椎管內原發性腫瘤多為良性腫瘤，手術切除是神經外科椎管內腫瘤治療的重要手段[7]。全椎板切除手術作為傳統手術方式可通過較大手術視野全部切除椎管內腫瘤[8]，但是該操作容易造成患者椎體后柱的廣泛破壞，從而導致患者術后椎體不穩[9]，因此衍生了術中采用釘棒系統內固定來有效維持椎體的穩定性，然而卻增加了諸多不良反應[10-11]。伴隨顯微神經外科的出現，通過準確的定位、精細的操作，可通過單純半椎板或單純全椎板切除[12-13]等小骨窗的手術方式有效切除椎管內腫瘤，避免關節突的損傷從而減少創傷，并可通過椎板成形盡量維持椎體后柱的完整性，進而保持椎體穩定性，使更多患者從中獲益[14-16]，但也存在一些缺陷。

本研究結果顯示，觀察組的療效優于對照組(P<0.05)。因為觀察組椎板損傷減少，椎板分離范圍小，在切除腫瘤過程中對脊髓及神經根的牽拉及鈍性損傷會更小，在完整切除腫瘤充分減壓的基礎上減少了手術過程中對脊髓神經的損傷[17]，且手術過程中脊柱損傷相對減少，最大限度地維持椎體原有結構，因此術后癥狀改善明顯。

本研究中，觀察組的抗生素使用天數明顯短于對照組，因為觀察組無椎弓根螺釘的植入，減少了細菌依附條件的發生，從而明顯減少異物感染的發生，故抗生素使用天數減少。另外，由于觀察組未行椎弓根內固定，神經根袖索損傷率和腦脊液漏風險降低，故降低了皮膚切口延遲愈合造成的切口感染率。觀察組的手術費用明顯低于對照組，因為對照組患者手術過程使用的高值耗材椎弓根，及潛在的腦脊液漏及感染并發癥的發生[18-19]均增加了患者的住院費用。同時，觀察組的術中輸血率及術中出血量均明顯低于對照組，這是因為觀察組手術過程需要暴露的空間相對較小，術中減少了損傷椎體后緣的韌帶肌肉骨組織損傷，從而降低術中輸血率及出血量[20-21]；觀察組患者術中未行椎弓根螺釘固定，較對照組節省部分時間，但術野暴露有限需要在顯微鏡下慢慢切除瘤體，手術切除瘤體時間長，故兩組患者的手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組用鈦板復位椎板，椎板自行修復后才最大程度恢復椎體穩定性[22-23]，臥床時間相對延長，故觀察組的臥床時間明顯長于對照組；對照組手術過程中使用椎弓根螺釘內固定，有效保證了椎體穩定性[24]，患者早期可以下床活動，但其改變了椎體生物力學，遠期容易導致鄰近椎體退行性改變等發生[25]。

表2 兩組椎管內腫瘤患者圍手術期相關指標比較

對照組：采用椎板切除聯合釘棒內固定術治療；觀察組：采用椎板成形術治療；a為Z值，b為χ2值，余為t值

本研究結果顯示，觀察組僅出現1例腦脊液漏合并感染患者，給予臥床休息或腰池引流后可自行停止，無明顯嚴重后果，而對照組有4例患者發生腦脊液漏合并感染，其中1例出現肢體感覺肌力明顯下降，考慮為暴露手術視野過程中因過分追求暴露，增加硬脊膜及脊髓損傷發生率，從而造成腦脊液漏、感染等并發癥的發生[18-19]。但兩組患者的術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，考慮為本研究樣本量少導致。

綜上所述，在椎管內腫瘤切除手術方式的選擇中，與椎板切除聯合釘棒內固定術相比，椎板成形術在術后癥狀改善、抗生素使用天數、術中輸血率等方面具有明顯優勢，這為臨床手術方式的選擇提供了一定的參考依據。隨著顯微技術及內鏡技術的應用，未來盡可能采用創傷小的手術方式。