肩關節針刀閉合松解麻醉推拿術治療肩周炎的臨床研究

盧通，張萬翔，郭菲宇，祝永剛，肖輝燈，李春根，柳根哲

(1.北京中醫藥大學，北京 100029； 2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院骨傷科，北京 100010)

肩關節周圍炎(簡稱肩周炎)是以肩關節周圍疼痛以及肩關節功能活動受限為主要臨床表現的一種疾病，好發于40～60歲人群，女性發病率明顯高于男性，平均年齡為50歲，故又被稱為“五十肩”，主要病理表現為肩關節囊及其周圍韌帶、肌腱的慢性非特異性炎癥，最終導致關節滑膜和滑膜下組織的纖維化[1]。肩周炎是自限性疾病，自然病程可長達2年，臨床上結合其臨床表現及病理過程通常分為急性疼痛期、粘連僵硬期、緩解恢復期，目前臨床治療方法主要是口服抗炎解痙鎮痛類藥物聯合功能鍛煉[2]，口服抗炎解痙鎮痛類藥物對急性疼痛期的療效尚可，但存在消化道反應、肝腎功能異常等不良反應[3]，且對松解粘連的療效欠佳。近年來的研究發現，針刀治療能有效減少炎癥因子滲出、減少神經遞質釋放，從而起到緩解疼痛、改善循環、加速新陳代謝、松解粘連、恢復力學平衡的作用，對肩周炎的治療具有顯著效果[4]。推拿手法則通過對肩關節周圍肌肉及軟組織的揉、拿、扌袞、捏，達到松解粘連、滑利關節、舒筋活血、通絡止痛的功效[5]。針刀結合推拿手法治療肩周炎與傳統口服抗炎解痙鎮痛類藥物聯合功能鍛煉對肩周炎治療效果的比較尚待進一步的研究。本研究旨在探討肩關節針刀閉合松解麻醉推拿術治療肩周炎的臨床療效，以期為肩周炎的臨床治療提供幫助，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年3月至2019年3月在首都醫科大學附屬北京中醫醫院骨傷科就診的60例單側重度肩周炎患者的臨床資料。診斷標準：參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[6]中肩周炎的診斷標準：①肩關節周圍疼痛，夜間尤甚，肩關節活動受限明顯，甚至肩臂肌肉萎縮；②查體為肩峰下廣泛壓痛，肩關節外旋、后伸、外展上舉、后背上抬動作受限，脫衣、梳頭等日常生活能力受限等；③X線檢查多無明顯異常，病程較長者可見骨質疏松。上述患者根據治療方式不同分為對照組和試驗組，各30例。對照組男11例、女19例，年齡45～69歲，平均(55.8±4.2)歲；試驗組男10例、女20例，年齡43～65歲，平均(55.5±3.7)歲。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標準 納入標準:①符合肩周炎診斷標準者；②年齡40～70歲；③對本研究所用藥物無禁忌；④具有閱讀書寫能力，能夠理解并自愿簽署知情同意書；⑤具有良好的依從性，能夠遵循指導，配合完成治療者。排除標準:①存在肩關節外傷、脫位、中重度骨質疏松和肩部手術史者；②合并肩局部皮膚破損、感染等；③合并嚴重心腦血管疾病者；④合并嚴重骨質疏松者。

1.3治療方法 對照組給予口服雙氯芬酸鈉腸溶片(北京諾華制藥有限公司生產，批號：H11021640)治療，每次50 mg，每日2次，并進行功能鍛煉，包括蝎子爬墻：雙手食指、中指交替向上爬動，直至能忍受疼痛為限，保持20 s，每日10次；體后拉手：雙手于背后分別握住毛巾兩端，以健手帶動患手，做節律性上下運動，每日10次，每次2～3 min，7 d為1個療程。

試驗組采用針刀閉合松解麻醉推拿術治療，患者取仰臥位，麻醉前確定壓痛點，靜脈全身麻醉后，針刀直刺壓痛點以及肩關節周圍條索狀結節，刺破筋膜層進行松解后，于壓痛點、肩髃穴、肩髎穴、肩貞穴以及天宗穴行一指禪推法、揉法、拿法以及彈撥手法放松患肩肌群，待肩部肌肉松弛后，各方向緩慢活動患肢以松解粘連，使肩關節活動范圍恢復正常。操作后檢查肩關節活動范圍，前屈90°、前屈上舉180°、后伸40°、內收60°、外展90°、外展上舉180°、內旋60°、外旋40°、杜加征(-)，操作完成后將上肢置于上舉位，手枕于頭下，在麻醉蘇醒后告知患者上肢保持上舉位，術后2 h左右開始功能鍛煉，方法同對照組，7 d為1個療程。

1.4觀察指標 ①采用肩部疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[7]評估肩關節疼痛程度，根據患者自我肩部疼痛程度評價獲得VAS評分，評分范圍0～10分，分值越大，疼痛越劇烈。②采用肩關節Constant-Murley評分量表評價肩關節功能，包含疼痛 (15分)、日常生活能力(20分)、肌力(25分)和關節活動度(40分)四項內容，總分為100分，分值越高，肩關節功能越好[8]。③采用Lovett肌力分級標準量表評估肌力，評分范圍0～5分，0分：不能檢測到肌肉收縮；1分：能夠產生輕微的肌肉收縮，但關節無法運動；2分：減重情況下關節能夠全范圍運動；3分：無阻力情況下，關節能夠抗重力進行全范圍運動；4分：關節能夠抗一定的阻力進行抗重力運動；5分：關節能抗重力，并進行充分阻力運動[9]。④采用日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)量表評估ADL，滿分100分，分數越高，日常生活能力水平越高[10]。⑤觀察兩組治療后不良反應及并發癥發生情況，口服雙氯芬酸鈉腸溶片常見的不良反應為惡心嘔吐、腹脹腹痛、腹瀉、食欲減退以及肝功能、腎功能異常。針刀閉合松解麻醉推拿術常見并發癥主要有出血、血腫，氣胸，聲音嘶啞，膈神經麻痹，臂叢神經損傷，霍納綜合征等[2，11-12]。

2 結 果

2.1兩組肩關節VAS評分比較 治療前，兩組肩關節VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療7 d后，兩組肩關節VAS評分均降低，試驗組肩關節VAS評分明顯低于對照組(P<0.01)，組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2兩組肩關節Constant-Murley評分比較 治療前，兩組肩關節Constant-Murley評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組Constant-Murley評分均明顯升高，試驗組Constant-Murley評分明顯高于對照組(P<0.01)，組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表1 兩組單側重度肩周炎患者肩關節VAS評分比較 (分，

VAS：視覺模擬評分；對照組：口服雙氯芬酸鈉腸溶片聯合功能鍛煉；試驗組：針刀閉合松解麻醉推拿術聯合功能鍛煉

表2 兩組單側重度肩周炎患者肩關節Constant-Murley評分比較 (分，

對照組：口服雙氯芬酸鈉腸溶片聯合功能鍛煉；試驗組：針刀閉合松解麻醉推拿術聯合功能鍛煉

2.3兩組Lovett肌力分級標準量表評分比較 治療前，兩組Lovett肌力分級標準量表評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組Lovett肌力分級標準量表評分均較治療前升高，且試驗組Lovett肌力分級標準量表評分高于對照組(P<0.05)，組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組單側重度肩周炎患者Lovett肌力分級標準量表評分比較 (分，

對照組：口服雙氯芬酸鈉腸溶片聯合功能鍛煉；試驗組：針刀閉合松解麻醉推拿術聯合功能鍛煉

2.4兩組ADL量表評分比較 治療前，兩組ADL量表評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組ADL量表評分均升高，試驗組ADL量表評分高于對照組(P<0.01)，組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組單側重度肩周炎患者ADL量表評分比較 (分，

ADL：日常生活活動能力；對照組：口服雙氯芬酸鈉腸溶片聯合功能鍛煉；試驗組：針刀閉合松解麻醉推拿術聯合功能鍛煉

2.5兩組并發癥及不良反應發生情況 對照組僅1例出現食欲減退，停藥后癥狀消失；試驗組無不良事件及并發癥發生。

3 討 論

肩周炎是骨科的常見病、多發病，主要臨床癥狀為肩關節周圍疼痛和功能活動受限，嚴重影響患者的日常生活和工作，發病年齡為40～60歲，以56歲高發，且女性發病率高于男性[13-14]。肩周炎的發病主要與自身免疫有關，由于50歲左右人群往往處于更年期，體內激素水平急速下降，自身內分泌及免疫功能失調，故誘發肩袖及肱二頭肌長頭肌腱磨損部位的自身免疫反應，但此學說尚未得到證實。國際上將肩周炎定義為病因不明、發病機制不清楚、排除一切已知因素和器質性損傷，以肩關節疼痛和活動受限逐漸加重為主要癥狀的一種疾病[15]。傳統醫學認為肩周炎的發病主要有內因和外因兩部分，內因多為虛證，機體年過五旬，肝腎漸衰，氣血兩虛，筋肉失于濡養，不榮則痛；外因多為實證，肩部外傷或勞損，或感受風寒濕邪致肩部筋脈不通，氣血凝滯，筋肉痙攣，不通則痛[16]。臨床上根據肩周炎的病理過程及患者的癥狀體征，將其分為疼痛期、僵硬期和恢復期。疼痛期主要表現為肩關節周圍的疼痛；僵硬期則表現為肩關節的活動范圍嚴重受限，主動和被動的肩內、外旋，外展活動度全面下降，嚴重者出現“肩甲聯動癥”及“聳肩”現象；恢復期疼痛基本緩解，但肩關節活動度多較發病前下降。近年來，隨著人們生活及工作方式的改變，肩周炎的發病率呈升高趨勢，因此尋求積極有效的治療方式十分必要。

目前治療肩周炎的方法主要包括口服非甾體抗炎鎮痛藥(雙氯芬酸鈉腸溶片)、肌松藥(鹽酸乙哌立松片)，關節腔內藥物注射(利多卡因、地塞米松)[17-18]，超短波、蠟療、磁療、熱療等物理療法[19]，中藥湯劑(葛根湯、羌活勝濕湯)、針灸、小針刀、砭石、推拿等[20-24]。除上述藥物及中醫療法外，功能鍛煉的作用不容忽視，功能鍛煉對于患者肩關節功能的恢復及減輕肩部肌肉萎縮、促進肩部血液循環均具有良好的作用[25]。單一療法對于肩周炎的治療效果往往較局限，難以取得滿意的療效，因此綜合療法在肩關節治療中的應用逐漸受到關注[26]。靜脈全身麻醉下肩關節針刀閉合松解麻醉推拿術是一種新型中西醫結合特色療法，發揮了西醫麻醉、解剖的優勢，同時又利用中醫小針刀、推拿等治療手段，具有操作時間短、痛苦小的特點，可快速緩解疼痛，提高患者生活質量[27-29]。

雙氯芬酸鈉腸溶片臨床應用廣泛，對緩解關節、軟組織及肌肉疼痛具有顯著療效，且不良反應少[30-31]。針刀能夠剝離或切開病理性張力升高的組織，松解局部粘連，降低組織液靜水壓疏通微動脈，提高組織供氧，緩解組織缺氧缺血，阻斷致痛介質對局部神經和血管的刺激，具有消炎并促進組織恢復的作用。與非麻醉狀態下的推拿治療相比，麻醉下患者肩關節周圍肌肉完全放松，可以更充分地松解粘連，避免操作過程中肩關節肌肉痙攣抵抗帶來的肩袖損傷，同時可減少治療過程中患者的痛苦[32]。普通推拿松解肩關節粘連時，患者因疼痛局部肌肉保護性痙攣，進而痙攣缺血可引起疼痛加劇和肩關節活動范圍縮小，治療周期較長；麻醉推拿術可大范圍迅速松解肩關節周圍軟組織粘連，從而迅速緩解疼痛及改善功能受限。

肩周炎是一種自限性疾病，若不予以積極治療，即使后期疼痛緩解，肩關節的活動度也將受到很大影響，嚴重影響患者的日常工作和生活。肩周炎的主要表現為肩關節及其周圍疼痛及功能活動受限，對肩周炎的治療主要為對癥治療，如緩解疼痛、恢復肩關節功能活動。肩關節內多種炎癥介質的反復刺激是導致肩關節疼痛的主要原因，目前臨床主要采用口服非甾體抗炎藥、關節腔內注射、痛點封閉等療法進行治療[33-34]。肩關節功能活動障礙的主要原因指肩關節內多種炎癥介質反復刺激導致關節滑膜增生以及滑膜下組織的纖維化[1]。臨床主要通過針刺、針刀、按摩推拿、功能鍛煉等療法促進肩關節功能活動恢復，其機制是通過局部刺激使局部血管擴張，從而改善局部血液循環，促進炎癥介質吸收，恢復肩關節功能活動[35]。在5～10年的隨訪中發現，若不采取手術或干預措施，近60%的患者會出現肩關節功能活動受限[36]。因此，必須重視肩周炎患者肩關節功能活動的恢復。采用靜脈全身麻醉下針刀閉合松解術結合推拿手法治療肩周炎，在無痛苦條件下直接松解肩關節周圍粘連組織，減輕局部組織張力；推拿手法以外部刺激輔助肩關節被動活動，促進肩關節最大限度恢復；此外，功能鍛煉還為肩關節功能活動的恢復及預防復發提供了幫助[37]。本研究結果顯示，試驗組VAS評分明顯低于對照組，且肩關節Constant-Murley評分、Lovett肌力分級標準量表評分、ADL量表評分均高于對照組，表明針刀閉合松解麻醉推拿術在緩解肩關節疼痛、恢復肩關節活動度、提高肩關節日常生活能力及肌力、改善患者生活質量等方面的治療效果均優于口服雙氯芬酸鈉腸溶片治療。但針刀閉合松解麻醉推拿術存在操作復雜、需住院治療、費用稍高等不足。本研究納入樣本數量有限、觀察周期較短，仍需要大樣本多中心長期隨訪研究的進一步證實。

綜上所述，針刀結合麻醉推拿術聯合功能鍛煉可有效緩解肩關節疼痛、松解粘連、促進肩關節功能恢復、提高肩關節日常生活能力及肌力、改善患者生活質量。