經腹超聲及經陰道超聲在剖宮產術后CSP中的診斷價值

鄭衛，王佳旭

(河北北方學院附屬第二醫院功能科，河北 張家口 075100)

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是位置特殊的異位妊娠，為剖宮產術的遠期并發癥。近年來，國內剖宮產率呈持續升高趨勢，而剖宮產CSP發生率也隨之升高，對孕婦健康和生命構成嚴重威脅，要求早期診斷，及時終止妊娠，降低產婦喪失生育能力的風險[1-2]。因此，準確診斷剖宮產CSP十分重要，而前提條件是探索實用、敏感的診斷方法。目前，彩色多普勒超聲為臨床診斷剖宮產CSP的最常用影像學工具，具有操作簡單、價格低廉、視野廣闊、患者無痛苦等特點，根據檢查途徑不同可分為經腹超聲、經陰道超聲、經腹聯合經陰道超聲等檢查方式。其中經腹超聲屬于常規方法，存在較高的漏診率和誤診率，經陰道超聲保留了超聲檢查的優勢，且提高了彩色多普勒超聲診斷剖宮產CSP的準確性，但也存在一定弊端。經腹超聲雖然有諸多缺陷，但操作簡單、方便，容易被患者接受[3-4]。因此，本研究在CSP診斷中嘗試應用經腹聯合經陰道超聲診斷方案，以期將兩種診斷優勢相結合，提高對CSP的診斷準確性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年12月河北北方學院附屬第二醫院診治的疑似剖宮產CSP患者80例，年齡23～37歲，平均(27.8±1.1)歲；停經時間40～79 d，平均(61.7±6.6) d；臨床表現：早孕反應21例，伴發腹部疼痛者26例，僅有下腹部疼痛癥狀者22例，停經伴不規則陰道流血23例，無任何癥狀者32例，部分患者早孕反應、停經后不規則陰道流血以及腹部疼痛癥狀往往重疊出現。所有患者均以清宮術后組織標本病理學檢查作為金標準。

1.2方法 患者入院后均采用DC-8型彩色多普勒超聲診斷儀(合肥三豐醫療器械有限公司生產)實行超聲檢查，將腹部探頭頻率設置為3.5 MHz，陰道探頭頻率為5～7.5 MHz。首先進行經腹超聲檢查，最后進行經陰道超聲檢查。若初步篩查為CSP，需觀察并記錄妊娠物大小、回聲、形態、血流狀態等。經腹超聲檢查前適量飲水，確保膀胱適度充盈，保持平臥位，持探頭進行常規掃查。經陰道超聲檢查前，患者需排空膀胱，保持膀胱截石位，進行縱切面、橫切面檢查。根據患者病情、孕周、年齡等實施相應治療方案。

1.3觀察指標 ①3種超聲檢查方式的診斷效果：以清宮術后病理學結果為金標準，統計3種超聲檢查方式(判斷標準為經腹超聲或經引道超聲任意一種檢查結果為CSP陽性)診斷剖宮產CSP的靈敏度、特異度、準確度。②CSP類型診斷符合率：統計經腹聯合陰道超聲檢查對不同類型剖宮產CSP的檢出率。③超聲影像學圖像：觀察陰道超聲下不同類型CSP的影像學圖像特征。④子宮前壁下段肌層厚度和阻力指數:治療前后行經陰道超聲檢查，比較子宮前壁下段肌層厚度和阻力指數，以評估彩色多普勒超聲在CSP治療中的評估價值。

2 結 果

2.1經腹超聲和經陰道超聲檢查對剖宮產CSP的診斷結果 經腹超聲檢查對于剖宮產CSP的診斷靈敏度、特異度、準確度分別為85.9%(55/64)、75.0%(12/16)、83.8%(67/80)，經陰道超聲檢查分別為89.1%(57/64)、81.3%(13/16)、87.5%(70/80)，經腹聯合經陰道超聲檢查分別為93.8%(62/64)、96.9%(15/16)、96.3%(77/80)。經腹聯合經陰道超聲檢查診斷剖宮產CSP的靈敏度、特異度、準確度均高于兩者單獨檢測，見表1。

2.2經腹聯合經陰道超聲檢查對剖宮產CSP類型的檢出率 經腹聯合經陰道超聲檢查對剖宮產CSP類型的檢出率為92.2%(59/64)，與病理學檢查結果(100.0%)比較，差異無統計學意義(χ2=3.330，P=0.068)，見表2。

2.3不同類型CSP陰道超聲的影像學圖像特征 孕囊型、不勻質包塊型、混合型的CSP患者經陰道超聲檢查圖像均清晰可辨。孕囊型周圍基層血流信號豐富，肌層低回聲結構變薄，孕囊在子宮峽部瘢痕處，呈現“淚滴樣”改變，見圖1a；不勻質包塊型增大，局部檢出混合不均質團塊，妊娠物和前壁分界模糊，包塊內外有豐富血流信號，呈“火海征”，見圖1b；混合型GSP子宮峽部前壁下段切口存在混合回聲團塊，可見變形孕囊附著在下段切口，朝向宮腔內生長，包塊內部和四周血流信號豐富，見圖1c。

表1 經腹超聲和經陰道超聲檢查對剖宮產CSP的診斷結果 (例)

CSP:子宮瘢痕妊娠

表2 經腹聯合經陰道超聲檢查對于剖宮產CSP類型的檢出率 (n=64)

CSP:子宮瘢痕妊娠

2.4治療前后子宮前壁下段肌層厚度和阻力指數比較 CSP患者治療后子宮前壁下段肌層厚度和阻力指數均大于治療前(P<0.01)，見表3。

時間子宮前壁下段肌層厚度(mm)阻力指數治療前3.86±1.110.45±0.11治療后7.19±1.650.77±0.12 t值13.39615.726 P值<0.001<0.001

CSP:子宮瘢痕妊娠

3 討 論

CSP是因受精卵著床時穿過剖宮產手術瘢痕部位的微小裂隙所致。近年來我國剖宮產率呈持續上升趨勢，這與國家出臺新的生育政策、女性生育年齡偏大、生育觀念轉變等因素相關，而在這一背景下，CSP發生率也隨之升高，引起了相關學科研究人員的重視。因CSP患者的子宮峽部肌纖維不足，加上剖宮產術后留有的手術瘢痕，若CSP妊娠早期植入絨毛，需要以人工流產手術終止妊娠，但圍手術期容易引起大出血，且一旦發作，控制出血的難度極大，這是婦產科醫學工作者處理CSP最棘手的問題[5-7]。而避免上述情況的關鍵在于早期、準確的診斷，因此探索診斷CSP準確性、特異性、敏感性均較高的方法有重要的臨床意義。

據報道，CSP可在孕5～6周時出現臨床表現，而在孕16周時有臨床癥狀者亦存在。CSP患者中40%左右在孕早期有少量、無痛性陰道出血，20%左右伴輕中度腹痛，還有40%早期可能無任何臨床表現[8-9]。本研究80例疑似剖宮產CSP患者中有32例無任何臨床表現，占比約為40%，與上述報道一致。從上述研究數據可知，CSP患者臨床癥狀發作較晚或無臨床表現均對早期診斷十分不利。因此，加強對CSP患者的篩查力度十分必要，同時還有必要研究科學、實用的診斷方法，從而早期發現CSP，便于臨床醫師及時采取合理的方法終止妊娠，以避免子宮切除、大出血等風險，改善CSP患者預后。

CSP:子宮瘢痕妊娠;a：孕囊型；b：不勻質包塊型；c：混合型

現階段，臨床上對于CSP的診斷方法主要依靠綜合診斷方法。磁共振成像、超聲等均為CSP診斷較常用的影像學工具[10-11]。超聲憑借診斷準確性高、操作簡單等優勢逐漸成為最基本的CSP診斷方法[12-13]。關于CSP的超聲診斷方法尚無統一標準，主要診斷依據：①觀察患者宮腔、宮頸管內是否存在孕囊；②孕囊前方、膀胱中間子宮肌層變??；③孕囊在膀胱、子宮前壁中間；④矢狀切面上孕囊處子宮前壁不連續[14-15]。若超聲檢查結果滿足上述條件，即可確診為CSP。超聲檢查包括經陰道、經腹兩種檢查方式。相較于前者，經陰道超聲不受肥胖、腸道氣體、體位等因素影響，可清晰觀察子宮頸、子宮下段情況。因而經陰道超聲檢查的診斷準確性較高[16]。同時，陰道超聲可與多普勒血流信號檢查結果相結合，從而提高CSP診斷準確率，這主要由經陰道超聲優勢所決定：經陰道超聲檢查時設置的探頭頻率高，探頭與盆底器官更接近，圖像分辨率也較高，醫師可清晰觀察到孕囊下緣及前壁瘢痕，從而更加準確地判斷兩者的關系，加上多普勒血流信號檢查，可降低假陽性誤診率[17]。但經腹部超聲也有經陰道超聲不具有的優勢：經腹部超聲檢查便于醫師觀察子宮全貌，并有助于測量膀胱、孕囊之間的距離。因此，經腹聯合經陰道超聲檢查成為超聲診斷CSP的第三種途徑，綜合了經腹部超聲、經陰道超聲診斷的優勢，進一步提高了對CSP的診斷準確性、特異性、敏感性。本研究結果顯示，經腹聯合經陰道超聲檢查診斷剖宮產CSP的靈敏度、特異度、準確度均高于兩者單獨檢測。本研究采用經腹聯合經陰道超聲檢查方法鑒別CSP類型，結果顯示經腹聯合經陰道超聲檢查方式對剖宮產CSP類型的檢出率為92.2%，單一經陰道超聲的影像學圖像清晰，容易辨認，因而對剖宮產CSP的診斷準確度相對較高(87.5%)。本研究上述結果與胡娟等[18]研究結果(88.3%)高度一致。同時，李文娟[19]采取經腹聯合經陰道超聲診斷法，其診斷準確度為96.16%，本研究結果(93.8%)與此基本一致?？梢?，經腹聯合經陰道超聲檢查方法在鑒別剖宮產CSP類型上的準確性較高，這對于醫師合理制訂治療方案有一定輔助意義。經腹聯合經陰道超聲檢查方法的作用不僅限于CSP診斷，還可用于治療效果評估。本研究結果顯示，CSP患者治療后子宮前壁下段肌層厚度和阻力指數均大于治療前(P<0.01)。于曉勇[20]對CSP患者行經腹聯合經陰道超聲檢查，結果觀察到患者治療后的子宮前壁下段肌層厚度增加，病灶周圍血流信號減少，阻力指數增大。本研究結果與上述研究結果[20]一致。表明，彩色多普勒超檢查在評估CSP患者治療效果上具有可行性。

綜上所述，推薦剖宮產后CSP患者選擇經腹聯合經陰道超聲檢查，該聯合超聲檢查方式有機結合了經陰道、經腹部超聲檢查的優勢，不但準確性、特異性、敏感性進一步提高，且經陰道超聲圖像清晰、特征明顯，有助于準確診斷CSP，還可用于指導臨床治療。