心內科老年住院患者安全隱患及對策

胡建英

（四川省成都市第三人民醫院，四川 成都）

0 引言

心內科是醫院收治慢性心力衰竭、冠脈綜合征、心律失常、高血壓等疾病的科室，多見老年人，危重癥多、危象發生率高，對護理質量要求較高。在過去對于心內科護理質量的管理主要通過護理質量評價體系、三級質控完成，通過每周晨會，對發現的主要護理問題進行討論，制定改進對策[1]。但這種護理質量管理制度容易陷入到“頭痛醫頭腳痛醫腳”的怪圈，新的護理問題層出不窮。為此醫院嘗試，系統性分析心內科老年住院患者的安全隱患，制定針對性的解決對策。2018 年1 月至2018 年12 月，全年心內科收治住院老年患者510 例，風險控制取得積極的成果，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

在全面質量改進前，2017 年1 月至2017 年12 月，醫院全年心內科收治老年住院患者505 例，納入對照組，其中男311 例、女194 例，平均年齡為（68.5±6.4）歲。主要疾病類型：高血壓心臟病154 例、心絞痛142 例、重度高血壓94 例、其他115 例?；镜尼t療措施開展情況：機械通氣34 例，留置胃管14 例，應用輸液泵94 例，心電監護76 例。2018年1 月至2018 年12 月，醫院全年心內科收治老年住院患者510 例，納入觀察組，其中男309 例、女201 例，平均年齡為（69.4±6.2）歲。主要疾病類型：高血壓心臟病159 例、心絞痛155 例、重度高血壓89 例、其他107 例?；镜尼t療措施開展情況：機械通氣35 例，留置胃管12 例，應用輸液泵102例，心電監護80 例。兩組對象年齡、性別、疾病類型、基本醫療措施開展情況等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：①年齡≥60 歲；②臨床資料完整。

1.2 方法

1.2.1 對照組

質量控制主要依托于現有的護理質量評價體系，通過績效考核督促患者做好質量控制。在三級質控過程中發現的護理問題，如發現的工作欠積極、主動情況，以及考評過程中發現的問題，扣除績效點，定期組織進行理論、技能培訓。對于處理得當的危象，會給予一定的獎勵。每周晨會，都會對既往1 周發現的護理問題進行點評，強調護士進行改進，對于全面表現優異的護士，會在晉升、外出學習等方面，優先考慮，以調動護士的能動性。

1.2.2 觀察組

深入系統地分析心內科老年人的護理風險，制定針對性的對策，主要包括以下幾個方面。（1）跌倒、墜床：跌倒、墜床并不多見，但危害巨大，一旦發生極易引起繼發性損傷，特別是心內科老年人，跌倒容易引起腦卒中、骨折。①原因分析：心內科老年人跌倒的原因較復雜，主要與疾病與治療因素有關，如影響行走能力、平衡能力的慢性病，關節骨病、咳嗽、暈厥等，慢性呼吸系統疾病引起的咳嗽、一過性腦缺氧引起的暈厥，慢性前列腺炎會引起尿頻增加下床小便頻次，也會增加跌倒風險。部分抗高血壓藥物，會引起乏力等癥狀，也會增加跌倒風險[2]。需要注意的是，跌倒主要見于尚有一定的活動能力、自信心比較足、對跌倒風險重視不足的對象，多見于性格比較固執己見、事業人生比較成功的對象。②護理對策：建立簡單的跌倒風險預測體系，在患者可下床活動時，即開始評價，主要采用關鍵因素攜帶評價法，主要因素為可行走、跛行、行走不穩、下床活動頻繁、有咳嗽癥狀對象。其次，需要做好健康教育，提升患者及其家屬對跌倒的重視。再次，需要重視團隊協作，加強巡視，及時糾正不當行為，如頻繁的進出病房。最后，需要加強行為管理，如下床活動時，需要堅持3 個10s 原則，動作輕緩，預防體位性低血壓引起的眩暈[3]。（2）營養不良與營養支持相關并發癥：許多老年住院患者都伴有不同程度的食欲減退，但留置胃管又有明顯的不適，選擇靜脈營養支持者占比較高，但當前醫院越來越重視早期腸內營養支持，導致許多老年人經腸內營養支持攝入不足。需要從以下幾個方面進行護理質量改進：首先，重視膳食的指導，需要采用圖片式的膳食計劃表，向患者及其家屬講解，保證膳食的熱量、營養供應量。其次，對于留置胃管的對象，需要加強腸內營養支持的干預，預防不耐受，主要措施包括加強溫度控制，輸液將溫度控制在30℃-39℃之間，根據患者核心溫度、室內溫度、營養素選擇合適的輸液溫度，鼻飼的對象盡量選擇泵入，對于喂養不耐受，需要控制鼻飼的量，做好誤吸誤咽的預防，做好沖管。（3）靜脈輸液問題：心內科老年對象靜脈輸液率較高，輸液泵的使用率也較高，在輸液期間，輸液相關的問題并不少見，主要包括輸液反應、藥物不良反應、輸液中斷、脫針、導管不良事件等。護理的對策主要包括：①進行輸液泵的專項管理，用藥前征詢藥師的意見；②做好導管的管理，制定詳細的科學的置管、靜脈留置針使用方法，固定采用3M 透明敷料覆蓋，或采用小方巾覆蓋，延長導管S或C 型固定，正壓封管，對于靜脈炎風險較高的對象，預防性應用如意黃金散，導管出口采用水膠體敷料保護；③重視輸液的速度控制，在早期速度不宜過快；④重視輸液的監護，對于胺碘酮等特殊類型的藥物，需要進行心電監護，保障輸液的安全，重視主訴的獲取，若患者有任何的不適，需要及時通報[4]。（4）睡眠障礙：老年人多有睡眠障礙，住院期間，因軀體癥狀、陌生的住院環境，睡眠障礙更為明顯。需要采取的措施主要包括：①強化環境管理，晚9-10 點開始佩戴耳塞，次日晨起取下，將晚間噪聲盡快控制在30DB；②重視心理護理，幫助患者盡快適應住院的生活；③做好睡前的管理，問詢患者是否太冷或太熱、有便意、口渴，對癥處理[5]。（5）呼吸道管理：老年人多伴有呼吸系統疾病，特別是那些伴有慢性支氣管炎、咽喉炎的對象，容易出現咳嗽等癥狀，需要給予足夠的重視，加強排痰的管理，即使是那些沒有進行機械通氣的對象，也需要加強呼吸道的管理，認真評估是否有痰液的蓄積情況，護士除通過問詢外，還需要通過胸部的聽診判斷痰液蓄積情況，指導主動排痰，熟練地應用拍背法等振動排痰方法，對于面罩吸氧患者，考慮到可能會出現不適，出現面罩密合不嚴情況，患者心理壓力較大，可使用將泡沫敷料均勻地貼覆在鼻梁部、鼻翼兩側與下唇下方，以利于緊密的貼合，減輕患者的心理壓力。

1.3 觀察指標

兩組對象住院期間的風險事件發生情況主要包括誤吸誤咽、嗆咳、跌倒、墜床、輸液相關不良事件、睡眠障礙、咳嗽、痰液蓄積、紅燈、危象等。三級質控指標對比。對比兩組對象的護理滿意指標。兩組預后指標包括死亡、轉ICU、放棄治療、延遲出院等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析，風險事件發生情況以及護理滿意率采用χ2檢驗組間比較，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組風險事件發生情況比較

觀察組跌倒、墜床、磕碰等意外傷害、輸液相關不良事件、睡眠障礙、咳嗽、痰液蓄積、住院發生營養不良與營養支持相關并發癥低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組的風險事件發生情況

2.2 兩組紅燈、危象搶救比較

觀察組紅燈、危象搶救率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組護理滿意情況比較

觀察組服務態度、健康教育、安全管理、護理整體滿意率高于對照組，見表3。

表3 觀察組與對照組的護理滿意率對比

2.4 兩組三級質控指標比較

觀察組一級質控問題、二級質控問題、三級質控問題發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組三級質控問題對比[n（%）]

2.5 預后指標

觀察組延遲出院率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組與對照組的預后指標對比[n（%）]

3 討論

在實踐過程中，發現的護理質量問題非常多，如本文提到的跌倒、墜床、磕碰等意外傷害、輸液相關不良事件、睡眠障礙等。這些風險事件有的危害巨大，有的發生率高。如跌倒、墜床等意外傷害，盡管并不多見，但是一旦發生危害極大，甚至可能導致住院患者死亡，引起糾紛。跌倒引起的死亡，已經成為基層醫院住院患者死亡的常見病因之一[6]。而老年人拒絕床上大小便，男性患者不好意思由女護士攙扶，自行前往衛生間大小便，是導致跌倒的常見原因之一。睡眠障礙非常常見，盡管表面上無明顯的危害，但是對于心內科住院老年人，長期的睡眠質量欠佳，身體處于疲勞狀態，會引起心血管、內分泌等系統功能紊亂，誘發心血管事件。特別是那些有猝死風險的對象，長期睡眠障礙，應激水平上升，心率變異性上升，猝死風險也隨之明顯上升[7,8]。

為此醫院在深入分析了當前心內科老年住院對象的風險事件特征后，針對危害較大的意外傷害、頻繁的睡眠障礙等一系列問題，制定了針對性的護理質量改進對策。結果顯示，2018 年相關的護理質量問題發生率明顯下降，獲得了患者的好評。不良事件發生風險的控制，對于提升醫院形象、降低醫患糾紛風險有重要意義[9-11]。在實踐過程中，需要重視提高護士的能動性，將績效考核、護士能級管理，與風險管理有機的結合起來，提高護理風險控制的效率、針對性，減少來自于醫院的護理風險。

總之，心內科老年住院患者安全隱患較多，抓住主要矛盾，制定針對性的解決對策是關鍵[12]。