何嘉琳教授中西醫結合治療難治性先兆流產病案舉隅*

周倩茹

先兆流產是指在妊娠期出現腰酸腹痛、下墜伴陰道少量出血為主要癥狀的疾病，屬中醫學“妊娠腹痛”“胎漏”“胎動不安”等范疇。目前中醫藥治療及中醫藥聯合西醫治療本病已經取得了顯著的臨床療效[1-3]。何嘉琳主任醫師為著名中醫婦科學家，何氏婦科流派第四代傳人，博士生導師，全國第三、四、六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事中醫婦科臨床、教學、科研工作50余年，學驗俱豐，與時俱進，思維開放，中西結合，治療了大量疑難雜癥。筆者有幸成為何嘉琳教授的繼承人，跟師過程中，屢屢被其意想不到的療效震撼，尤其對于難治性妊娠病的處理，從容不迫，立竿見影，顛覆了不少多年來的固定認知，以下為筆者收集的較為典型的病例3則，希望對婦科同道們有所裨益。

1 妊娠期劇烈腹痛

韓某某，女，31歲。初診：2019年5月31日，主訴：停經35 d，腹痛1 d?；颊咴陆浺巹t，末次月經2019年4月26日，5月24日我院查血HCG：279 U/L，E2:192.65 pg/ml，P：78.09 nmol/L，診為“早早孕”，予地屈孕酮片(10 mg，口服，每天2次)及中藥保胎治療，5月30日因腹瀉出現腹痛?；颊呤兆∥铱撇》??；橛罚?-0-2-0，2015年孕27周因陰道大量出血我院行引產術，2018年4月孕13周因宮內感染行引產術。既往史：2016年、2017年南京市婦幼保健院行宮腔鏡粘連分離手術(具體不詳)。2018年6月1日及6月29日我院2次行宮腔鏡下植入胎盤組織取出術，輔助檢查：2019年5月31日我院門診查B超示：宮腔內小暗區(大小約0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm),患者入院后反復小腹疼痛，偶伴少許陰道出血，腹痛以下午或凌晨加劇。精神緊張焦慮，舌淡苔薄脈細。中醫診斷：妊娠腹痛(血虛氣滯型)；西醫診斷：①先兆流產，②復發性流產。治則：養血活血，止痛安胎。中藥處方：黃芪15 g，太子參30 g，焦白術10 g，當歸10 g，炒白芍15 g，黃芩10 g，砂仁5 g，菟絲子30 g，桑寄生15 g，苧麻根15 g，阿膠珠9 g，紫蘇梗5 g，川續斷15 g，杜仲15 g，巴戟肉10 g，甘草3 g，陳皮5 g。同時配合黃體酮治療。

患者住院期間完善相關檢查，包括血栓因素及免疫因素的排查，均未發現有異常。血性激素指標正常，B超提示宮內早孕，活胎?；颊叻幤陂g，腹痛時作時止，6月12日起予間苯三酚注射液(80 mg， 靜脈滴注，每天1次)解痙止痛治療。6月19日—6月23日予阿洛西林針(3 g，靜脈滴注，每天2次)預防感染?；颊呷愿懈雇礋o明顯緩解，陰道仍時有出血，心情異常沉重。7月12日患者陰道出血量多似月經，伴小腹劇痛，血常規(含PCT)+超敏C反應蛋白：白細胞計數(WBC) 11.16×109/L，中性粒細胞(%) 90.6%，淋巴細胞(%) 6.8%，單核細胞(%) 2.4%；紅細胞沉降率(ESR) 9 mm/h。加予奧硝唑氯化鈉針(0.5 靜脈滴注，每天1次)預防感染(7月12日—7月17日)。何教授囑中藥上方基礎上加予陳阿膠5～6 g/d，烊服，野山參5 g/周，燉服。服藥2 d后陰道出血減少，下腹疼痛減輕。

2019年7月23日產科NT三維超聲篩查：頭臀徑：68 mm，胎兒頸項部透明層厚度(NT)：1.5 mm，鼻骨可見。胚囊前上方見一液性暗區，范圍約52 mm×27 mm×6 mm,胚囊下方見一液性暗區，范圍約37 mm×35 mm×9 mm,雙側附件區未見明顯異?；芈?。何老師認為患者目前雖沒有同種免疫功能紊亂的證據，但患者腹痛及陰道出血始終無法治愈，建議患者行免疫球蛋白經脈注射進行嘗試性的免疫治療。7月24日免疫球蛋白20 g，靜脈滴注，立即。8月7日查產科超聲Ⅰ級：單活胎中孕；宮腔積液；目前胎盤低置狀態(宮內可見一胎兒回聲，胎心胎動可見；胎位：可變位；雙頂徑：3.2 cm，頭圍：11.6 cm，腹圍：9.9 cm，股骨長：1.4 cm；羊水一區：3.3 cm；胎盤位于前壁，厚度：2.0 cm，分級0級，胎盤下緣達宮頸內口；胎心率：165次/min。CDFI胎兒頸部未見彩色血流環繞。孕囊前方見“C”形液性暗區，范圍約94 mm×10 mm)；孕婦宮頸:目前宮頸內口無開大，宮頸管無擴張，宮頸管有效長度約4.3 cm。中藥處方：黃芪15 g，太子參30 g，焦白術6 g，生白芍30 g，砂仁5 g，川續斷15 g，菟絲子15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，苧麻根15 g，甘草3 g，艾葉炭3 g，藕節炭15 g，仙鶴草30 g，龍骨15 g，生地炭15 g，焦梔子10 g，升麻10 g，黃柏6 g，酒制大黃10 g，煅牡蠣18 g，桔梗12 g，三七粉3 g，白及粉3 g。繼續服用陳年阿膠滋陰養血止血及野山參補氣升提攝血止血。如此治療后，患者腹痛逐漸消失，陰道出血逐漸消失，8月27日查血常規(含CRP)：快速CRP 8.6 mg/L，白細胞計數(WBC) 9.90×109/L，中性粒細胞(%) 75.3%，中性粒細胞數(Neu#) 7.46×109/L。產科超聲Ⅰ級-生長測量:單活胎中孕；宮腔積液(宮內可見一胎兒回聲，胎心胎動可見；胎位：自然位；雙頂徑：4.1 cm，頭圍：14.6 cm，腹圍：12.3 cm，股骨長：2.7 cm；羊水一區深度：5.5 cm；胎盤位于后壁，厚度：2.1 cm，分級0級，胎盤下緣距宮頸內口約2.1 cm；胎心率：153次/min。CDFI胎兒頸部未見彩色血流環繞。孕囊前方可見液性暗區，范圍約94 mm×10 mm)。子宮動脈超聲：左側子宮動脈PSV：87.7 cm/s，EDV：37.6 cm/s，RI：0.57，PI：1.01，S/D：2.3；右側子宮動脈PSV：88.6 cm/s，EDV：31.7 cm/s，RI：0.64，PI：1.10，S/D：2.8。孕婦宮頸(USZ1759870):目前宮頸內口無開大，宮頸管無擴張，宮頸管有效長度約3.7 cm。此患者在住院期間，多次行宮頸分泌物培養，均未發現異常，不間斷行抗生素預防感染及間苯三酚針或硫酸鎂針抑制宮縮，出院時已孕18周，繼續在何教授門診中藥安胎，處方仍然以上方為基礎進行加減，隨訪至30周，B超提示胎盤位置正常，宮內暗區基本消失，患者未再出現腹痛及出血情況。

按：此患者是臨床中較少見的妊娠腹痛患者，腹痛劇烈，同時伴隨或多或少的陰道出血，中孕期間出現宮內大暗區及胎盤位置的低置，經中藥補腎養血止血止痛安胎等治療及西醫預防感染、抑制宮縮、止血、免疫治療等聯合療法后，患者最終腹痛消失，胎盤位置上升，宮內暗區消失。此患者的整個保胎過程不可謂不驚險，腹痛反復，出血反復，宮內大暗區，胎盤位置低，加之患者曾2次大月份流產史，多次宮腔鏡下粘連分離及殘留物取出史，患者及醫者均感到壓力巨大，擔心焦慮在所難免，期間采用多組不同的抗生素，不同的解痙藥，以及中藥處方的調整，其中最讓人覺得療效明顯的是何教授在患者腹痛劇烈，出血較多時加陳阿膠5～6 g/d，烊服，野山參5 g/周，燉服，何教授認為，人參大補元氣，補氣攝血，阿膠滋陰養血，攝血養血，血可歸經，重用生白芍養陰止痛和營，共奏止血止痛安胎之功。

2 妊娠期大出血大暗區

胡某某，女，32歲。初診：2019年6月16日。主訴：停經2月，陰道少許出血7d?；橛罚?-0-2-0,2016年孕2個月余難免流產行清宮術，2017年3月在省婦保行宮腔鏡下縱膈切除術，2018年4月孕50余天難免流產行清宮術。末次月經4月15日，準期，量中如常，停經30 d自測尿妊娠陽性，提示早孕?；颊呷ド虾Ｒ粙D嬰醫院保胎治療，檢查免疫全套后給予“低分子肝素，強的松及黃體酮膠囊”治療，1周前無明顯誘因下出現陰道少許出血，在當地測血HCG：15348 IU/L，E2：643.09 pg/ml，P：94.05nmol/L，當日B超提示：子宮前位，增大，橫切面呈“Y”型，胚囊大小41 mm×48 mm×35 mm，胚芽20 mm，孕囊下方見75 mm×63 mm×27 mm的液性暗區?？滔拢簾o明顯腰酸，痤瘡較多，口干，大便偏干。舌紅苔薄，脈細略滑。診斷：中醫：胎動不安(腎虛血熱證)；西醫：①先兆流產，②復發性流產。治則：清熱涼血，補腎安胎。處方：黃芪15 g，太子參20 g，升麻10 g，桔梗6 g，柴胡6 g，南沙參15 g，北沙參15 g，苧麻根30 g，熟地黃12 g，蒲公英30 g，生白芍30 g，黃芩10 g，白術10 g，川續斷12 g，杜仲15 g，桑寄生30 g，藕節炭15 g，仙鶴草15 g，墨旱蓮15 g。服藥1周后患者陰道出血消失?？诟缮院棉D，大便好轉，痤瘡減少。

二診2019年7月1日：患者出血已消失，當日B超提示：胚芽43 mm，胚囊上方見范圍約106 mm×68 mm×34 mm液性暗區，向后下方延續至宮頸內口。宮內出血增多，何教授考慮患者并無明顯易栓癥，囑停肝素針，處方：黃芪15 g，太子參20 g，升麻10 g，桔梗6 g，柴胡6 g，南沙參15 g，北沙參15 g，苧麻根60 g，熟地黃12 g，蒲公英30 g，生白芍30 g，黃芩10 g，白術10 g，川續斷12 g，杜仲15 g，桑寄生30 g，藕節炭15 g，仙鶴草15 g，墨旱蓮15 g，石斛12 g，白及粉6 g，三七粉3 g。此方加減治療半月后復查B超：宮腔偏左側宮角見已液性暗區，范圍約105 mm×36 mm×24 mm，繼續如前治療?；颊?月4日無明顯誘因下大出血，血量多于月經量數倍，省婦保急癥B超顯示胎盤輕微剝離，省婦保予硫酸鎂及青霉素治療后出血基本消失，8月8日宮頸分泌物培養提示大腸埃希菌，患者因過敏無法使用敏感的抗生素，患者囑其丈夫急至何教授處就診，處方如下：黃芪15 g，太子參30 g，南沙參15 g，北沙參15 g，苧麻根60 g，生地黃15 g麥冬15 g，玄參10 g蒲公英30 g，生白芍30 g，黃芩10 g，白術10 g，川續斷12 g，杜仲15 g，桑寄生30 g，藕節炭15 g，仙鶴草15 g，墨旱蓮15 g，石斛12 g，白毛藤30 g，酒制大黃10 g，別直參(另燉)6 g，白及粉6 g，三七粉6 g，何教授囑患者絕對臥床，忌食辛辣刺激之品，情緒保持穩定，大便保持通暢，如此治療3個月，復查B超提示胎兒發育正常，宮內暗區已縮小至56 mm×24 mm×15 mm，胎盤位置正常，宮頸管長度正常，患者現已孕30周，仍然服中藥治療。

按：此患者是臨床中少見孕早期出現的直至中孕仍然為宮內大暗區的患者，更為少見的是患者的胎盤已經輕微剝離，宮頸分泌物培養提示大腸埃希菌感染，宮內感染，胎膜早破的風險非常大，患者在沒有有效抗生素可選擇的情況下，純粹靠中藥順利保胎，避免了中孕期的破水、宮內感染或早產等不良妊娠結局。何教授在患者大出血時果斷停止肝素針的治療，認為在大出血或大暗區的情況下，血栓因素應該放在次要位置，急則治其標，緩則治其本，在保胎過程中，大出血大暗區是妊娠急癥，保胎的首要任務便是止血安胎。何教授在涼血止血安胎的同時，喜歡重用三七粉，認為三七粉化瘀止血，止血不留瘀，瘀去則新血生，在止血的同時也可促進血液循環，加強子宮內膜的容受性，何教授首次運用三七粉保胎，大膽挑戰傳統思想，為中藥治療難治性頑固性大出血大暗區先兆流產提供了新的思路。

3 妊娠早期低指標

柴某某，女，36歲。初診：2018年10月12日。主訴：流產3次，停經42 d，腰酸4 d?，F病史：患者2013年生化妊娠1次，2014年孕2月余胎停行清宮術，2016年孕5月因胎膜早破行引產術。末次月經2018年8月31日，量色同前。10月2日因月經未至，在家自測尿HCG(+)，2018年10月2日杭州迪安醫學檢驗中心查血HCG 102 IU/L，診斷為“早早孕”。10月9日患者無明顯誘因下感腰酸、惡心，無嘔吐，無陰道出血。月經史：患者平素月經規則，(3～5)/33d，量偏少，無痛經。生育史：0-0-3-0?；颊咭颉袄^發不孕”行“體外受精-胚胎移植”術，2018年6月取卵5枚，配成3枚。手術史：2017年6月行宮腔鏡下子宮內膜粘連分離術。治則：補腎健脾安胎。處方：生黃芪15 g，太子參20 g，炒白術10 g，炒白芍15 g，砂仁5 g，覆盆子12 g，川續斷15 g，菟絲子30 g，生甘草3 g，當歸身10 g，黃芩10 g，熟地黃12 g，苧麻根15 g，巴戟天10 g，阿膠珠9 g，紫蘇梗5 g，桑寄生15 g，枸杞子12 g，陳皮5 g，杜仲12 g，枳殼10 g。同時配合“黃體酮針、地屈孕酮片、補佳樂片、人胎盤片”等保胎，考慮患者既往有宮腔粘連手術史，考慮內膜血供差，予“法安明針5000u皮下注射，每天1次、阿司匹林腸溶片25 mg，口服，每天2次”改善血供，患者多次復查血激素上升緩慢，考慮其三次不良妊娠史，予“瑞白針1支1次、強的松 5 mg口服，每天1次”調節免疫功能。

二診：2018年10月16日。10月15日患者無明顯誘因下出現少量陰道褐色分泌物，感腰酸，無肛門墜脹感，無頭暈頭痛。處方：上方去巴戟天、紫蘇梗、陳皮、炒枳殼、枸杞子、熟地黃，加生地炭12 g，艾葉炭3 g，藕節炭15 g，懷山藥15 g，白及粉(吞)3 g。 且停阿司匹林腸溶片，加用HCG針、芬嗎通白片、免疫球蛋白20 g，靜脈滴注1次，改善免疫功能。三診：2018年11月12日?；颊哧幍莱鲅阎拱雮€月，近日自訴口干，大便難，腰酸不顯，惡心嘔吐不明顯?；颊叻戏郊訙p服用近1個月，期間先后3次靜滴免疫球蛋白8 g(10月16日、10月29日、11月9日)。處方：上方去炒白術、覆盆子、生地炭、艾葉炭、藕節炭、懷山藥，加麥冬10 g，三七粉(吞)3 g、白及粉(吞)6 g。此患者現已成功生育一健康男嬰。

表1 該患者的整個保胎過程中的性激素指標及B超情況

按： 此患者的HCG指標上升非常緩慢，此類胎兒絕大部分最終會被淘汰，存活率非常低，何教授運用中西結合手段保胎，取得了非常好的療效。從中醫角度，何教授認為“養胎全在脾腎”，腎主先天，脾主后天，腎虛則根怯，脾虛則本薄，扶中益脾養肝腎為安胎之本。此患者既往3次不良妊娠史，年齡大，沖任脈衰，腎氣本虛，且妊娠前接受過IVF-ET術促排取卵，腎精耗損過度，腎虛更甚，先天之精耗損日久，損傷后天脾胃之氣，故此類患者，大多辨為脾腎兩虛證，治擬補腎健脾，以壽胎丸加味，以黃芪、太子參、炒白術健脾益氣升提止血，菟絲子、桑寄生、川續斷、杜仲補腎安胎，巴戟天溫煦腎氣、鼓舞腎陽，苧麻根、生地炭、黃芩、焦梔子清熱止血安胎，阿膠珠血肉有情栽培體內精血。若氣虛明顯、出血量大者，可重用黃芪、太子參益氣止血，或可加用紅參、西洋參以加強益氣攝血功效；漏紅者可加藕節炭、狗脊炭；便爛者去阿膠珠加懷山藥健脾補腎。此患者的整個治療過程中，最有爭議的當屬免疫球蛋白的應用，本病案中患者雖無明確的免疫性流產指標異常，但既往3次不明原因不良妊娠，本次妊娠早期激素上升極緩慢，排除常見的遺傳因素、子宮解剖異常、感染因素等流產原因，通過常規補充雌孕激素、抗凝治療改善微循環等治療手段，仍未見明顯好轉，何教授認為此類患者可以嘗試使用大劑量免疫球蛋白靜脈注射，能夠調節母體免疫系統，運用免疫球蛋白后，此患者性激素水平果然明顯升高，提示治療有效。為此類激素上升緩慢的難治性復發性流產病人的診治提供了新的思路。

4 結語

通過上述3個病案的學習，我們可以看出何嘉琳教授不僅在中醫方面大膽創新，用藥靈活，同時還與時俱進，不斷學習新的西醫理論知識，能很好地將中西醫結合，優勢互補，取長補短，治療難治性先兆流產有獨特經驗，值得廣大婦科工作者學習和借鑒。