厚胞湯加減預防宮腔粘連松解術后再粘連的臨床研究

楊漢銘 趙宏利 陳思憶

1.杭州市丁橋醫院 杭州 310021 2.杭州市中醫院 3.浙江中醫藥大學

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）又稱Asherman綜合征，是由于子宮創傷導致子宮內膜基底層受損、局部創面內膜組織發生纖維化，宮壁組織瘢痕粘連、宮腔微環境改變引起的綜合征[1]。宮壁組織瘢痕粘連可引起宮腔變形、狹窄甚至閉鎖，宮腔微環境改變則致子宮內膜容受性下降，臨床上表現為月經量少、閉經、不孕或反復流產[1]。宮腔鏡下粘連松解術（trans-cervical resection of adhesion，TCRA）治療IUA療效顯著，是目前公認的標準診療方法，但臨床觀察發現，其存在術后再粘連率高及遠期療效不滿意等諸多不足[2]。

趙宏利主任醫師在繼承何氏婦科學術流派經驗的基礎上，根據中醫學理論和前人經驗，結合自身多年臨床實踐，自創“厚胞湯”加減防治TCRA術后再粘連，在臨床上取得滿意療效[3]。本次研究旨在通過系統、全面的臨床對照研究，觀察厚胞湯加減對IUA患者子宮內膜容受性的影響，評價其防治TCRA術后再粘連的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經杭州市中醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書，收集2015年1月至2015年9月于杭州市中醫院婦二科行宮腔探查術并確診為IUA的患者45例，采用隨機數字表法均分成激素組、中藥組、聯合組。研究過程中由于部分病例發生脫落，最終為激素組13例、中藥組12例、聯合組15例。其中，激素組平均年齡（30.46±4.68）歲，平均病程（7.08±4.37）個月；中藥組平均年齡（31.25±5.45）歲，平均病程（7.17±3.46）個月；聯合組平均年齡（30.73±5.12）歲，平均病程（6.67±3.04）個月。3組患者在年齡、病程方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 根據《婦科內鏡學》[4]《婦產科學》[5]及《不孕與不育》[6]中的有關內容制定診斷標準：宮腔鏡檢查提示IUA即可明確診斷。進一步根據歐洲婦科內鏡協會 （European Society for Gynaecological Endoscopy，ESGE）的分類標準將宮腔鏡下所見的粘連分為Ⅰ～Ⅴ度：（1）Ⅰ度：宮腔多處纖維膜樣粘連帶，兩側宮角及輸卵管開口正常；（2）Ⅱ度：子宮前后壁間有致密的纖維粘連，兩側宮角及輸卵管開口可見；（3）Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側宮角閉鎖；（4）Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側宮角閉鎖；（5）Ⅴ度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形或狹窄，或粘連帶致宮腔完全消失。Ⅰ度為輕度，Ⅱ～Ⅲ度為中度，Ⅳ～Ⅴ度為重度。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]《中醫婦科學》[8]及《中醫診斷學》[9]164-165，189-191，214-215制定中醫診斷標準。主癥：人工流產術或刮宮術后月經血量漸少，或點滴即凈，色紫黯，有血塊，或月經停閉不行。次癥：小腹脹痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，健忘或經前乳脹，神疲乏力，面色不華。舌脈：舌質淡黯或淡紅，或有瘀斑、瘀點，脈弦細或沉澀。具備以上主癥及次癥2項者，結合舌脈象，可辨為IUA。

1.2.3 納入標準 （1）符合IUA診斷標準者；（2）依據ESGE宮腔粘連的標準診斷為中重度宮腔粘連者；（3）基礎體溫（basic body temperature，BBT）呈雙相；（4）性激素六項無明顯異常；（5）乳腺檢查無異常；（6）閉經者人工周期測試陰性；（7）進入本研究前1個月內未行同類中藥或激素治療；（8）未合并有心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病及精神??；（9）年齡20～45歲，并簽署知情同意書的志愿受試者；（10）符合倫理學相關要求及法規。

1.2.4 排除標準 （1）下丘腦-垂體-卵巢軸異常所致的月經失調；（2）合并其他內分泌疾病，如先天性腎上腺皮質增生、分泌雄激素的腫瘤和庫欣綜合征、糖尿病、甲狀腺疾病等；（3）合并生殖系統先天性缺陷和畸形、生殖系統結核；（4）宮腔鏡手術證實合并有其他子宮內疾病者，如子宮內膜息肉、黏膜下子宮肌瘤；（5）子宮內膜組織活檢經蘇木精-伊紅（hematoxylineosin，HE）染色證實為增生期子宮內膜者。

1.3 治療方法

1.3.1 激素組 患者于宮腔探查術當日開始口服戊酸雌二醇片（拜耳醫藥保健有限公司產品，商品名：補佳樂，規格：1mg×21片，生產批號：152a），口服方法如下：第1～7天，早2片，晚2片；第8～14天，早2片，晚1片；第15～21天，早1片，晚1片?？诜焖岽贫计?2天加服地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.公司產品，商品名：達芙通，規格：10mg×20片，生產批號：347206），口服方法如下：早1片，晚1片。于術后第1次月經來潮經凈后的第2～7天復查宮腔鏡，如無宮腔粘連，則繼續當前用藥方案，至3次月經周期后用藥結束；如宮腔粘連復發，則再次進行手術分離，術后用藥同前，至第2次月經來潮經凈后第2～7天復查宮腔鏡，根據有無粘連復發重復上述治療。

1.3.2 中藥組 患者于宮腔探查術當日開始服用厚胞湯加減：鹿角片12g，龜板12g，當歸30g，王不留行15g，牛膝30g，阿膠珠9g。劑量隨證加減，所有藥物均來自杭州市中醫院中藥房。早晚各服1次，經期不停藥。宮腔鏡復查及治療方案同激素組。

1.3.3 聯合組 患者在激素組基礎上，予中藥厚胞湯加減口服治療。宮腔鏡復查及治療方案同激素組。

1.4 觀察指標

1.4.1 中醫證候評分 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中的月經不調指導原則擬定，評定的主要內容包括月經期、量、色、質，以及小腹脹痛，腰骶酸痛，痛經，乳房脹痛，精神不振，神疲乏力，少氣懶言，頭暈眼花等證候。根據本研究IUA導致的月經異常，證候積分權重有所差異，將每項分值相加，即為該患者該階段的中醫癥候評分。見表1。

表1 IUA中醫證候詳細評分

1.4.2 臨床療效及IUA程度 各組患者用藥前以及治療3個月經周期后分別評估臨床療效及IUA程度。臨床療效標準根據《中醫病證診斷療效標準》[10]制定，具體如下：（1）治愈：月經期量色質為主的中醫證候評分改變＞95%，復查無IUA形成。（2）顯效：月經期量色質為主的中醫證候評分改變30%～95%，復查無IUA形成；或月經期量色質為主的中醫證候評分改變＞70%，復查輕度IUA再形成。（3）有效：月經期量色質為主的中醫證候評分改變＜30%，復查無IUA再形成；或月經期量色質為主的中醫證候評分改變30%～70%，復查輕度IUA再形成。（4）無效：月經期量色質為主的中醫證候評分改變＜30%，復查IUA再形成?？傆行剩?）=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。IUA程度參照ESGE宮腔粘連分類標準制定分數如下：Ⅰ度為宮腔輕度粘連，計1分；Ⅱ～Ⅲ度為宮腔中度粘連，計2分；Ⅳ～Ⅴ度為宮腔重度粘連，計3分。

1.4.3 免疫組化檢測內膜組織白血病抑制因子（leukemia inhibitory factor，LIF）、雌激素受體（estrogen receptor，ER）的表達 各組患者用藥前、后各于黃體中期，即BBT升高4～5d，出現蛋清樣白帶時；或月經規律者下次月經前1周，在保證白帶正常（清潔度Ⅰ度或Ⅱ度，無霉菌、滴蟲及細菌感染）的情況下，以子宮內膜取樣器（江蘇蘇云醫療器材有限公司產品）吸刮子宮內膜組織，行HE染色法及免疫組化染色，檢測各組患者內膜組織LIF、ER表達水平。多克隆兔抗人LIF抗體購于北京博奧森生物技術有限公司 （批號：bs-1058R）；單克隆兔抗人ER抗體購于基因科技（上海）有限公司（批號：2015060401）；HRP標記山羊抗兔IgG購于美國Jackson公司（批號：45468）；其余試劑及材料由杭州市中醫院病理科提供，并于杭州市中醫院病理科完成免疫組化檢測。

用PBS代替一抗作為空白對照，已知陽性片作陽性對照。光鏡下全面觀察每張切片，ER表達于細胞核，LIF表達于細胞質，以組織中腺上皮細胞胞質或者胞核出現棕黃色顆粒沉積為陽性。由2名病理科醫師采用雙盲法進行觀察，每個標本高倍鏡下隨機選擇5個視野，由電子圖像采集系統采集圖像并根據染色程度及染色范圍來計算評分[11]。染色程度：0分為陰性，1分為弱陽性（低倍鏡下可疑陽性、高倍鏡下明確為陽性），2分為中等陽性（低倍鏡下明確為陽性），3分為強陽性（低倍鏡下強陽性）；染色范圍：0分指無陽性染色區域，1分為陽性細胞1%～25%，2分為26%～50%，3分為51%～75%，4分為＞75%。最后計算所有視野染色程度評分與染色范圍評分乘積之和，再除以該標本視野數即為該標本的最終評分。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，若符合正態分布則采用方差分析，若為非正態分布則用秩和檢驗；計數資料組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者臨床療效比較 各組間比較，總體療效差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 各組患者中醫證候評分比較 各組治療前中醫證候評分差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療后各組中醫證候評分均顯著降低（P＜0.05）。治療后組間比較，中藥組、聯合組兩組的中醫證候評分均顯著低于激素組（P＜0.05）；中藥組與聯合組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 各組患者治療前后IUA評分比較 各組患者治療前IUA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療后各組IUA評分均顯著降低（P＜0.05）。聯合組IUA評分顯著低于激素組及中藥組 （P＜0.05，P＜0.05），中藥組與激素組IUA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 各組患者治療前后LIF表達比較 各組患者治療前LIF表達水平差異無統計學意義（P＞0.05），治療后各組LIF表達水平均顯著升高（P＜0.05）。治療后組間比較，聯合組LIF表達水平顯著高于激素組 （P＜0.05）；聯合組與中藥組、激素組與中藥組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.5 各組患者治療前后ER的表達比較 各組患者治療前ER表達水平差異無統計學意義（P＞0.05），治療后各組ER表達水平均顯著升高（P＜0.05）。治療后組間比較，聯合組ER表達水平顯著高于激素組及中藥組（P＜0.05，P＜0.05）；激素組與中藥組間比較，ER表達水平差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表2 各組患者總體療效比較［例（%）］

表3 各組患者治療前后中醫證候評分比較（±s，分）

表3 各組患者治療前后中醫證候評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，ΔP＜0.05；與激素組治療后比較，#P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后激素組 13 32.92±2.10 25.00±1.08Δ中藥組 12 31.67±2.57 19.67±1.44Δ#聯合組 15 32.33±1.50 18.67±1.45Δ#

表4 各組患者治療前后IUA評分比較（±s，分）

表4 各組患者治療前后IUA評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，ΔP＜0.05；與聯合組治療后比較，*P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后激素組 13 2.62±0.51 1.54±0.52Δ*中藥組 12 2.92±0.29 1.58±0.51Δ*聯合組 15 2.87±0.35 1.07±0.26Δ

表5 各組患者治療前后LIF的表達比較（±s）

表5 各組患者治療前后LIF的表達比較（±s）

注：與同組治療前比較，ΔP＜0.05；與聯合組治療后比較，*P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后激素組 13 1.62±1.76 4.08±1.71Δ*中藥組 12 1.33±1.37 4.25±1.96Δ聯合組 15 1.93±1.67 6.33±2.87Δ

表6 各組患者治療前后ER的表達比較（±s）

表6 各組患者治療前后ER的表達比較（±s）

注：與同組治療前比較，ΔP＜0.05；與聯合組治療后比較，*P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后激素組 13 2.31±1.75 4.31±1.75Δ*中藥組 12 2.33±2.23 4.25±1.42Δ*聯合組 15 2.87±2.17 7.47±2.00Δ

3 討論

近年來隨著性生活的年輕化以及人工流產率的上升，IUA的發病率呈逐年上升趨勢[12]，已成為危害育齡期女性身心健康的常見婦科疾病。清宮術被認為是引起IUA最常見的原因，其它原因包括感染、子宮內膜結核、子宮血管結扎、栓塞以及盆腔放射治療等。IUA的發病機制目前尚不明確，國內外專家認為IUA發生可能與體內促進或抑制組織纖維化的細胞因子平衡失調有關[13]。TCRA可以直觀清晰地觀察宮腔形態及粘連組織情況，使宮腔恢復原有的解剖學形態，是IUA診斷的金標準及最理想的治療方法。然而，文獻報道TCRA術后粘連再形成率為3.1%～23.5%，重度粘連者粘連再形成率為20.0%～62.5%，并顯著降低妊娠率[14]。除此之外，反復的宮腔鏡手術操作與高昂的手術費用，給患者帶來極大的身心痛苦以及經濟負擔。

中醫憑借其辨證論治及整體分析的診療原則，在預防TCRA術后粘連再形成方面具有一定的優勢。趙宏利主任醫師認為，IUA及術后粘連再形成的關鍵病機在于“奇經受損”，由此提出“益精養血補沖任，活血化瘀通奇經”的治療方法，并依此自擬專方厚胞湯。厚胞湯主要由鹿角片、龜板、當歸、王不留行、川牛膝、阿膠珠等藥物組成。其中，鹿角片與龜板，一陽一陰，一督一任，陰陽雙補；阿膠珠滋陰潤燥，有補血止血之功，三者皆為血肉有情之品，較草木更勝一籌，直入下焦，以補奇經有形精血。當歸其氣最雄，辛而動，走而不守，為血中之氣藥；王不留行能走血分，乃陽明沖任之藥；川牛膝破血下降，可通經閉，三藥合用，有去菀陳莝、疏通瘀滯之效。全方標本兼治，共奏通補奇經之功。本研究通過對治療前后患者IUA程度以及免疫組化指標進行比較，探討厚胞湯加減防治TCRA術后再粘連的臨床療效。本研究證實，中藥厚胞湯加減聯合激素治療與單純激素治療及單純中藥厚胞湯加減臨床療效類似，三組間總體療效比較，組間差異無統計學意義，筆者認為可能與樣本量較少有關，從而對統計學結果造成影響，后期臨床研究將擴大樣本量以減小誤差。

LIF、ER是評估子宮內膜容受性的重要指標。LIF是參與細胞分化、骨代謝、炎癥、血管形成和胚胎發生等多種生物過程的一類分泌型糖蛋白[15]。人類子宮內膜LIF表達水平在排卵后逐漸升高，在窗口期達到峰值，而后降低并持續至月經周期結束[16-18]。研究證實，窗口期LIF表達水平越高，受孕概率越高，反之則妊娠可能性越低[19]。雌、孕激素水平的序貫變化貫穿月經周期的進程，主要通過與受體結合作用于子宮內膜，保證子宮內膜容受性處于最佳狀態，為胚泡著床創造良好條件。ER-α的表達水平在月經期間呈周期性變化，排卵前主要受到雌激素影響而逐漸增高，排卵期達到峰值，黃體期則受到孕激素調節而呈下降趨勢[20-22]。研究發現，子宮內膜異位癥以及多囊卵巢綜合征患者的ER-α在窗口期呈高表達[23]。綜上可知，LIF表達的升高以及ER-α表達的下降均可影響黃體期子宮內膜容受性的建立以及維持。

本研究證實，激素治療、厚胞湯加減治療以及厚胞湯加減聯合激素治療均能顯著升高TCRA術后患者黃體中期子宮內膜LIF表達水平，提高子宮內膜容受性，加速子宮內膜生長，促進月經恢復，對預防再粘連及改善妊娠結局有重要意義。而與黃體期ER表達水平下調學說不同的是，本研究中激素治療、厚胞湯加減治療、厚胞湯加減聯合激素治療均能顯著提高TCRA術后患者黃體中期子宮內膜ER表達水平。筆者認為，子宮內膜不同細胞間ER表達存在差異，可能影響黃體期內膜免疫組化檢測的結果，這與一定視野內的腺體數目的不同有關，因此在對ER的表達進行研究時，需要進一步對不同細胞表達的ER進行獨立分析，以使結果更加客觀。

綜上所述，中藥厚胞湯加減聯合激素治療能夠有效改善IUA相關的癥狀，預防術后再粘連，其機制可能與上調分泌期子宮內膜LIF的表達水平，從而改善子宮內膜容受性有關。