基于關聯規則的痛經中醫醫案研究

劉曉歌 朱垚 陸明,2

1.南京中醫藥大學 南京 210029 2.南京醫中科技數據挖掘中心

痛經是指婦女經水來臨之際小腹或腰骶周期性疼痛或不適，嚴重者可發生休克，臨床上可等同于“經行腹痛”[1]。痛經是婦科的常見癥狀，在我國痛經發病率高達33.10%，據不完全統計原發性痛經約占1/3，其中重癥約占13.55%[2]。目前，西醫對痛經的治療以對癥處理為主，療效參差不一。近年來，中醫在治療痛經方面作用明顯。中醫病機中痛經主要分為虛、實兩大類，其中實證多因為氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱蘊阻導致胞宮氣血運行受阻，即 “不通則痛”；而虛證常由于氣血和腎氣不足等不能濡養胞宮，即“不榮則痛”[3]。本研究挖掘當代中醫婦科名家治療痛經的臨床經驗，以期為臨床治療痛經提供借鑒思路。

1 資料和方法

1.1 基礎數據庫構建 采用Medcase V3.2數據記錄挖掘系統，在知網上默認選擇跨庫文獻，包括期刊、學術輯刊、碩博士學位論文、報紙及國內與國際會議論文，檢索時間段為1988年1月1日至2019年4月22日。檢索式：#1“國醫大師或名老中醫”；#2“經行腹痛”“子宮內膜息肉”“子宮腺肌病”“痛經”“婦科炎癥”“子宮內膜異位癥”“子宮肌瘤”，組間用or連接；#3“醫案”“驗案”“經驗”“治驗”“案例”“學術思想”“膏方”，組間用or連接，#1 AND#2 AND#3即為檢索結果。將數據結果轉換為痛經文本研究專庫，對辨治經驗進行文本解析，構建痛經醫案文獻數據庫。專庫數據結構依次為就診日期、姓名、年齡、診次、病史、輔檢、舌苔和脈象、中醫診斷、中醫證型、西醫診斷、病機概括、理法方藥。數據庫導出后，按照癥狀、證候、藥物等項集分類，進行去除、降級、規范和清洗。

1.2 納入排除標準 醫案納入標準：（1）首診信息規范；（2）婦科中醫名家治療痛經的臨床驗案；（3）醫案中包含具體方藥。醫案排除標準：（1）醫案中采用非中藥內服治療痛經；（2）處方中不含具體方藥；（3）痛經合并其他疾??；（4）重復醫案。

1.3 數據資料清洗 中醫術語表達參照 《中醫診斷學》第5版[4]進行規范；藥物名稱與炮制則參照《中藥學》第2版[5]及《中華本草》[6]加以規范。具體規范原則如下：（1）同一患者將病種與年齡統一；（2）臨床癥狀保留陽性體征，舌、脈分開標注；（3）原始醫案中涉及以時間、輕重、節律為特點的癥狀表達，均視為有此癥狀；（4）病機證候以四字呈現，進行意群斷句記載；（5）同一患者多次復診醫案，在無病機證候改變時，均默認為同一病機證候；（6）癥狀描述為不顯、不著、不明顯等均視為陰性；（7）藥物名稱中去除炮制方法。

1.4 數據研究方法 采用地區通用數據處理平臺Medcase V3.2數據記錄挖掘系統進行數據分析處理。先將清洗后的醫案文本數據庫導入數據記錄挖掘擴展系統 （Medcase record mining expand system，MRMES）上的數據關聯規則分析平臺（Association Rule Analysis Platform，ARAP），運用強化FPGrowth算法構建加強關聯規則數據挖掘模型，使用Xminer Operation Tool運算工具對研究數據進行挖掘處理和邏輯分析，對計量性趨勢數據運用Medcase Chart進行解構分析與圖形表達。

2 結果

2.1 研究基線分布 符合納入標準的文獻總數達131篇，醫案共104則，涉及病例共128例次，診次總數共計332次?；颊呓詾榕?，年齡15～45歲，平均為29歲。

2.2 癥狀分布 本次原始醫案共332診次，先后根據醫案的完整性以及納入標準和排除標準進行篩查，共選出符合條件的272診次醫案，共涵蓋臨床癥狀92條。為方便說明，現列出頻次排名前10的臨床癥狀。見表1。

2.3 癥狀內關聯分布 運用集內關聯對醫案數據所涵蓋臨床癥狀進行挖掘，設定支持度≥0.08，置信度≥0.40，共產生項集30條。見表2。

表1 癥狀分布

2.4 舌象-病機外關聯分布 運用集外關聯對舌象與病機進行挖掘，設定支持度≥0.02，置信度≥0.02，共產生項集30條。見表3。

2.5 脈象-病機外關聯分布 運用集外關聯對脈象與病機進行挖掘，設定支持度≥0.01，置信度≥0.01，共產生項集30條。見表4。

2.6 病機-藥物外關聯分布 運用集外關聯對病機與藥物進行挖掘，設定支持度≥0.03，置信度≥0.2，共產生項集24條。見表5。病機-藥物外關聯具體的位點結構見圖1。

2.7 藥物集內關聯分布 運用集內關聯對藥物進行挖掘，設定支持度≥0.21，置信度≥0.38，共產生項集32條，前30條項集具體見表6。

表2 癥狀內關聯分布

表3 舌象-病機外關聯分布

表4 脈象-病機外關聯分布

表5 病機-藥物外關聯分布

圖1 病機-藥物外關聯規則位點結構

表6 藥物集內關聯分布

3 討論

本次數據挖掘發現，痛經的病位在肝、脾、腎，常見伴隨癥狀為夾血塊、經色暗、手足不溫、經行腰酸，主要病因是血虛和血瘀，血虛者治以健脾補腎、補氣養血，血瘀者治以行氣活血、溫腎化瘀，核心藥對為當歸-白芍。

3.1 集外、集內關聯解析 表2中可見，癥狀關聯規則項集中產生的關聯癥狀主要有夾血塊6條、經色暗6條。數據提示經行腹痛和夾血塊，及經色暗、經行腰酸和月經量少、手足不溫等關聯程度高，提示痛經的發生與血虛不榮則痛和血瘀不通則痛相關。

表3中可見，產生關聯規則較多的舌象主要有質暗4條、苔白4條、苔黃3條、瘀斑1條。數據提示苔多白，質多為淡或暗紅，提示病機多為血虛無血可下或瘀血阻滯。血虛無血可下治療上應補氣健脾，滋養氣血生化之源；瘀血阻滯則應調理沖任，助胞宮氣血運行通暢。國醫大師張志遠先生治療月經病時強調女子以血為本，以通為順，注重活血理氣，輔以補氣養血，并提出“將行而痛者，氣之滯也；來后作痛者，氣血俱虛也”[7]。而氣血壅阻的原因，夏老多認為與寒凝有關[8]。

表4提示，產生關聯規則較多的脈象由高到低分別是細126條、弦104條、沉70條、滑36條、無力21條。數據提示，痛經病機多為脾腎虧虛或沖任不調，故宜治以養血補氣或行氣活血化瘀，這一點與傅青主以肝、脾（胃）、腎立論，并兼調沖任二脈氣血治療痛經的核心思想相吻合[9]。此外，夏老提出心-腎-子宮軸的概念，并認為此軸是女性一切功能活動的物質基礎，同樣也是調節生命陰陽運動的關鍵[8]。王子瑜繼承并發展劉河間的“天癸既行，皆從厥陰論之”學術思想，強調調肝在婦科病診治中的地位[10]。

表5中可見，產生關聯規則較多的主要病機有血瘀16條、氣滯7條、沖任失調2條、寒凝1條。月經以沖任氣血為物質基礎和動力，氣血失常則經水不利，進而產生痛經[11]。數據提示，瘀血阻滯胞宮和氣滯血瘀，二者與痛經聯系密切，涉及臟腑主要為肝、腎、脾，表明先后天不足，無法化生血液；加之女子以肝為先天，肝主疏泄，肝氣不暢容易氣滯血瘀，故而發為痛經。韓延華教授提出“肝主沖任”學說，指出肝氣疏調，則沖任通達，故肝郁氣機郁結，導致沖任阻滯而作痛經[12]。

表6提示，產生關聯規則的主要藥物有白芍和當歸8條、川芎和當歸8條、當歸和香附2條、當歸和延胡索1條。由此可見，當歸、白芍藥對組合精要，結構穩定，在臨床治療痛經過程中常與香附、延胡索等行氣活血化瘀藥配伍；也常選用白芍和甘草藥對，酸甘化陰，以增強緩急止痛之效。

3.2 運用特點探討 經過數據挖掘發現，二聯藥物共有16組，前5位的二聯藥物分別為當歸-白芍、白芍-甘草、當歸-甘草、當歸-川芎及當歸-香附；三聯藥物16組，前3位的三聯藥物分別為當歸-白芍-甘草、當歸-川芎-白芍、當歸-川芎-甘草?！侗静輦湟分姓撌霎敋w：“……血滯能通，血虛能補……使氣調而血和也?！盵13]因當歸甘溫，既可補血養血又可調經止痛，所以常用于治療婦女痛經。白芍其味酸，可斂肝陰、止陰血虧虛，尤擅治療肝木乘土之痛經?！侗静菥V目》談及：“川芎，血中氣藥也，肝苦急以辛補之，故血虛者宜之，辛以散之，故氣郁者宜之?！盵14]因川芎兼可活血又行氣，故與當歸、白芍同用，可補而不滯。

通過對癥狀、舌苔、脈象、病機、藥物之間的關聯性進行研究，本次數據挖掘分析出當歸-白芍藥對在臨床上治療痛經效果較佳。實驗研究提示，當歸與白芍的提取物可以調節血管舒縮物質釋放，并同時抑制子宮螺旋動脈過度收縮，進而通過改善子宮缺血和缺氧，達到治療原發性痛經的目的[15]。具體使用白芍-當歸藥對治療痛經的臨床實踐中，高關聯癥狀為“經行腹痛、經色暗”，高關聯舌脈為“苔白、質暗紅”“脈細、弦、沉”，高關聯病機為“氣血虧虛”和“氣滯血瘀”，高關聯配伍用藥為“川芎”“香附”“延胡索”。由此可見，國醫大師和名老中醫運用白芍-當歸藥對時，其臨床核心著眼于“不榮則痛”和“不通則痛”，注意虛實轉化，同時要兼顧多臟病機變化，兼顧生活與飲食調護，重點把握癥-機-藥的內在聯系。

綜上所述，本次數據挖掘對于臨床治療痛經具有一定的指導意義，但是由于各家對于痛經的辨證尚未統一且存在中醫醫案信息的主觀性干擾因素，中醫藥治療標準化的發展還需要進一步推動。