鎖定鋼板外置治療浮肘損傷1例

張端 鄭國瑜

關鍵詞：鎖定鋼板外置;肱骨干骨折;開放性骨折;感染;外固定

浮肘損傷（floating elbow injury）是指外傷暴力造成同側肢體肱骨及尺橈骨同時骨折，肘關節呈鏈枷樣改變 ，處于“漂浮”狀態。此類損傷往往合并神經、血管、肌肉損傷以及全身其他系統創傷，處理較為困難，采用的治療方法、順序也不一致[1]。肱骨骨折只有采用堅強的內固定才能獲得滿意的效果，開放復位內固定是消除浮動肘和預防嚴重并發癥的主要方法。治療根據血管優先、軟組織優先、前臂優先的“三優原則”決定手術順序[2]。浮肘損傷需要相對牢固的固定方式以便于早期功能鍛煉，但開放性骨折伴感染又是手術內固定的禁忌證。本文通過回顧性分析我院采用鎖定鋼板外置治療1例浮肘損傷患者的臨床資料并結合相關文獻分析，探討一種外固定方式治療浮肘損傷，以期為臨床治療提供參考和幫助。

1臨床資料

患者王某，女性，72歲，因“打掃養雞舍時被傳動裝置的鋼絲繩絞傷右上肢并胸部受傷1.5小時”于2019年9月29日入院。既往體健，體檢：T：36.2 ℃，P：91次/min，R：16次/min，BP：153/96 mmHg;神志清，精神差，一般情況尚可，胸廓對稱，擠壓征陽性，呼吸運動正常，雙側呼吸動度均等，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，右上臂腫脹、畸形，肱骨中段觸及明顯骨擦感，前臂背側可見長約10 cm的開放性損傷，尺橈骨干骨折端外露，局部皮膚嚴重撕脫，肌肉挫傷嚴重，肌腱撕脫傷（圖1），右手示指、中指毀損傷，傷口平面在掌指關節，傷口布滿黑色異物（雞糞），污染嚴重，手指活動受限，橈動脈波動弱，肢端運動不能，感覺減退。入院急診CT檢查示：雙側多發肋骨骨折、胸骨骨折、胸腰椎椎體楔形變、右肱骨骨折、右尺橈骨粉碎性骨折、右腕多發骨折（圖2）。初步診斷：肱骨干骨折;開放性尺、橈骨干骨折（Gustilo Ⅲ B）;開放性尺骨下端骨折;尺骨遠端骨折伴橈骨遠端骨折;開放性指骨骨折（右手示指、中指毀損傷）;腕骨骨折;四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折;胸骨骨折;胸椎壓縮性骨折;腰椎壓縮性骨折。入院后立即給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3.375 g q8h 靜脈應用抗生素。于2019年9月30日急癥手術清創治療，示指和中指在掌骨頭近端處給予去除，縫合傷口并放置引流條，凡士林紗布覆蓋傷口無菌敷料包扎;前臂伸肌肌群損傷嚴重，創面VSD輔料覆蓋。2019年10月7日（1周后）再次清創見前臂伸肌肌群大面積壞死，給予清除壞死組織，留取創面組織培養示多重耐藥菌：肺炎雷伯菌，ESBL陽性，海藻腐敗希瓦菌。2019年10月16日（傷后16天）創面基本愈合，鑒于患者前臂及手部開放性損傷伴創面耐藥菌感染，手術采用外置鎖定鋼板固定肱骨及橈骨骨折、經皮克氏針固定尺、橈骨遠端骨折。具體方法如下：鎖定鋼板的選擇根據骨折的位置、骨折塊的形態及骨折線跨度，使用威高公司提供的8孔4.5 mm直行鎖定加壓鈦板。術中取肱骨前外側縱行切口長約3 cm，找到肱二頭肌與肱肌間隙進入分離并清理骨折斷端，直視下復位，并臨時克氏針固定維持骨折端力線。將鎖定鋼板置于肱骨體表投影區，骨折遠近端預留3～4枚釘孔長度，紗布對折后墊于鋼板與皮膚之間，使鋼板與體表平行且距離控制在1 cm左右，首先給予細克氏針通過鋼板兩端定位孔臨時固定在肱骨上，透視調整鎖定鋼板位置并確定骨折復位滿意。撐開器撐開軟組織，首先直視下在靠近骨折端的兩鎖定孔擰入瞄準器套筒，鉆孔、測深，給予兩枚鎖定螺釘固定，使鋼板與肱骨鎖定成一體，骨折端初步穩定，再固定盡可能遠離骨折端的鎖定螺釘（圖3）。骨折端以外采用經皮置釘，若為多段骨折，可使用足夠長度的鎖定板確保骨折端兩側有足夠長度置釘，在肱骨中下段置釘時注意保護橈神經;依法取橈骨背側切口長約2～3 cm，將骨折解剖復位后選擇合適的8孔3.5 mm鎖定鋼板外置固定（圖4）。術后預防性應用抗生素48 h，術后14 d拆除傷口縫線（圖5）。在患者疼痛承受范圍內，指導其進行肩關節鐘擺練習及屈肘功能鍛煉。同時叮囑患者骨折愈合前，禁止進行推拉動作，下床活動時懸吊患肢。該患者給予鎖定鋼板外置治療后，創面愈合良好，術后1、2、3個月隨診，骨折端有骨痂形成，肩關節、肘關節活動無明顯受限，效果滿意。

2討論

浮肘損傷多為操作傳送帶或滾輪機床時上肢被卷入機械中，馮佐基等[3]報道機械傳動絞傷占浮肘損傷68%，此類浮肘損傷常合并有上肢神經血管的牽拉傷。此外可致身體其他部位如胸部多發肋骨骨折、血氣胸、肝脾破裂等二次損傷。此患者正是傳動裝置致傷，軟組織損傷嚴重伴有胸部多發肋骨骨折。此例患者的治療中采用一期清創，二期固定的方式。張國權等[4]認為早期復位內固定有利于功能鍛煉，減少關節僵硬及創傷性關節炎的發生，有利于骨折愈合，防止畸形愈合的發生。內固定無論鋼板還是髓內釘，都必須在患者全身條件允許的情況下實施。本例患者前臂三度開放性損傷，雖然手術前創面初步愈合，但創面培養為多重耐藥菌感染所以不排除低毒性感染的可能，故手術風險高。內固定物感染可造成一系列不良后果甚至給患者造成災難性后果，因此，外固定為最佳選擇。外固定充分保留骨折斷端血供，術中僅需清除骨折間阻擋復位的軟組織以利于骨折愈合和功能恢復。傳統外固定支架對于上肢來說略顯笨重且特別是老年骨質疏松患者極易出現螺釘松動等。近年來鎖定鋼板外置治療骨折取得一定療效，但多應用于下肢骨折，我科結合本例患者情況，嘗試將這項技術應用于治療肱骨和前臂骨折。

本例手術時間為90 min，切口?。?～3 cm），操作簡單，術中出血少（約50 ml）。鋼板具有可扭轉的特性，塑形能力強而且方便，一定程度上替代了具有萬向功能的部分傳統外固定器固定針夾具。鎖定鋼板螺孔與螺釘具有較好的錨合、抗拉、抗旋轉、抗拔出能力，為早期功能鍛煉提供有效的保證[5]。為預防肘關節僵硬，術后即指導患者開始肘關節的主被動伸屈功能鍛煉，且功能鍛煉中，未發現螺釘松動、骨折端不穩定等現象。鎖定鋼板跨越骨折區域后允許粉碎骨折塊之間適量的微動， 這種微動可以更好地誘導骨痂的形成，在骨折間形成Ⅱ期愈合?；颊咝g后1～3個月復查可見骨折端骨痂形成。鈦質螺釘具有良好的組織相容性，針道炎癥反應輕，分泌物少，在一定程度上減少感染的發生。術后隨訪發現患者釘道清潔干燥，周圍皮膚未見紅腫及分泌物。另外，外置鋼板低輪廓性可藏于衣服內，便于自我護理。

綜上所述，借用傳統的內固定入路對骨折端有限切開復位，雖不是理想上的微創，但其固定牢固，對骨折斷端血運干擾小，可減少內固定物相關性感染，可作為浮肘損傷特別是合并嚴重軟組織損傷無法內固定治療時的一種替代方案。

參考文獻：

[1]Blumberg TJ，Bremjit P，Bompadre V，et al.Forearm fixation is not necessary in the treatment of pediatric floating elbow [J].J Pediatr Orthop，2018，38（2）：82-87.

[2]王國強，于鐵強，左玉明，等.兒童浮肘損傷的治療[J].中國修復重建外科雜志，2015，29（4）：520-522.

[3]馮佐基，徐明雄，宋龍強，等.機械傳動碾軋所致漂浮肘損傷36例治療分析[J].中國中醫骨傷科雜志，2007，15（4）：51-52.

[4]張國權，胡伯紅.浮肘損傷的手術治療[J].中華創傷骨科雜志，2007，9（8）：796-797.

[5]邱維勝，于留錢，龍傳飛，等.雙切口雙鎖定鋼板治療復雜型脛骨平臺骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2011，8（6）：35-36.

收稿日期：2020-05-05;修回日期：2020-06-07

編輯/宋偉