口腔惡性腫瘤患者下頜骨切除采用不同修復方式的術后生存質量評價

傅 紅， 秦帥華， 胡 爽， 張帥源， 秦 碩， 孫明磊

（1.鄭州大學第一附屬醫院日間手術中心，2.口腔頜面外科，河南 鄭州450052）

口腔惡性腫瘤是全球十大惡性腫瘤之一，每年約有30萬新發病例，約14.5萬例患者死于該類疾病。隨著人們生活壓力的增加和自然環境的惡化，該病的發病率及病死率逐年上升；煙草、酒精及人乳頭瘤病毒（HPV）感染等都被認為是口腔惡性腫瘤的致病因素[1]?？谇粣盒阅[瘤手術后往往伴有相關區域重要的解剖結構喪失，從而導致言語、咀嚼、吞咽等功能障礙；術后疼痛、張口受限、面部畸形等也會嚴重影響患者生存質量[2]。20余年來，顯微血管外科及功能重建外科不斷發展，臨床醫生在重視疾病根治的前提下更加重視了相關功能的恢復。因此，術后生存質量評價及采取必要的個體化護理和支持措施顯得尤為重要。

目前，口腔惡性腫瘤患者尚無特異性的生存質量量表。Ojo等[3]、胥加斌等[4]、秦帥華等[5]通過對近10余年的文獻回顧發現，QLQ-C30量表和QLQH&N35量表作為評價頭頸癌患者生存質量的首選量表，幾乎包含了口腔領域所有的相關功能問題，可以特異性地評價口腔惡性腫瘤患者的生存質量[6]。

本文通過QLQ-C30量表和QLQ-H&N35量表對118例下頜骨切除后，采用不同修復方式的口腔惡性腫瘤患者的生存質量進行評價，以期提高患者的生存質量。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月—2018年12月于鄭州大學第一附屬醫院口腔頜面外科行手術治療的口腔惡性腫瘤患者。納入標準：①經臨床病理學證實的口腔惡性腫瘤行下頜骨全切或部分切除術，導致下頜骨連續性喪失的患者；②年齡＞18周歲；③知情同意并自愿接受測評；④無語言溝通障礙，能夠獨立完成問卷調查；⑤無認知障礙及精神疾病。排除標準：①病情危重不能完成調查者；②孕婦及哺乳期婦女；③伴有嚴重其他系統性疾病，如其他部位的惡性腫瘤等；④術后生存期＜12個月。所有受試者的治療方式及社會人口學特征均被詳細記錄。

1.2 調查方法

本研究屬于橫斷面回顧性研究，采用問卷調查法，納入研究的患者依據下頜骨切除后的不同修復方式分為未重建組（未行修復重建），重建板組（應用A/O系統3D鈦重建板修復下頜骨缺損）和腓骨重建組（應用游離腓骨肌皮瓣同期修復重建下頜骨缺損）。術后12個月隨訪結束后，囑患者完成生存質量問卷調查。

1.3 調查工具

調查工具為歐洲癌癥研究治療組織開發的癌癥患者QOL測定量表體系中的核心量表（QLQC30）和頭頸癌生存質量量表（QLQ-H&N35）。QLQC30量表用于測定所有癌癥患者生存質量的共性部分，涵蓋5個功能側面（生理、角色、情感、認知和社會功能）、3個癥狀側面（疲勞、惡心/嘔吐和疼痛）、1個總體生存質量側面和6個單一條目（呼吸困難、失眠、食欲、便秘、腹瀉及經濟困難）。QLQ-H&N35量表共有35個條目，包括7個方面（疼痛、吞咽、感覺、語言、進食、社會交往及性行為）和11個單項（牙齒、張口困難、口干、唾液黏稠、咳嗽、感覺不適、止痛藥、營養補充、鼻飼管、體質量減輕、體質量增加）[7]。

1.4 統計學分析

應用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學處理。采用描述性統計方法對數據進行分析，由于數據不符合正態分布，因此采用非參數檢驗（Kruskal-Wallis檢驗）比較組間生存質量得分差異，進一步推斷兩兩總分布位置是否不同時采用Nemenyi法檢驗,P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

符合納入標準的患者共127例，其中9例于術后12個月內死亡，故最終納入研究的患者為118例。依據下頜骨切除后不同的修復方式分為未重建組（40例）、重建板組（41例）和腓骨重建組（37例），共發放問卷118份，均全部作答并回收?；颊吣挲g22～79歲，平均年齡（47.21±12.32）歲，其中男性58例（49.15%），女性60例（50.85%），男女比例為0.97∶1。腫瘤發病部位為牙齦61例（51.70%），下頜骨20例（16.95%），頰13例（11.02%），口底10例（8.47%），其他（唇、舌等）14例（11.86%）?；颊咴谀挲g、性別、腫瘤分期方面差異無統計學意義。詳見表1。

表1 3組患者臨床基本特征比較[n（%）]Table 1 Comparison of the basic clinical characteristics of three groups[n（%）]

2.2 QLQ-C30量表得分比較

進一步比較發現，在生理功能方面，未重建組與重建板組及腓骨重建組比較，重建板組與腓骨重建組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而在社會功能和整體生存質量方面，未重建組與重建板組及腓骨重建組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），重建板組與腓骨重建組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。此外，在功能領域中，3組患者在整體生存質量方面得分較低；在癥狀方面，不同組別各方面的得分差異均無統計學意義（P＞0.05）；但疲勞和睡眠障礙的評分在3組患者中相對較高，提示生存質量較差，詳見表2。

2.3 QLQ-H&N35量表得分比較

比較3組QLQ-H&N35得分情況，在吞咽、語言、進食、社會交往及感覺不適方面，未重建組與重建板組及腓骨重建組比較，重建板組與腓骨重建組比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）?？傮w來看，3組患者的口干條目得分均較高，提示術后12個月時，3組患者的口干問題較為突出。詳見表3。

3 討論

口腔惡性腫瘤不僅會破壞原發部位的形態和功能，同時還可通過局部浸潤的方式侵犯鄰近器官，引起進一步的功能障礙。下頜骨受侵是較常見的局部浸潤方式。目前臨床中常用的處理方式為切除下頜骨，術式包括邊緣切除和節段切除[8]。下頜骨在保護氣道、支持舌體、容納下頜牙列及附著口底肌群等方面起重要作用。因此，下頜骨的切除往往使患者的生存質量受到不同程度的影響。

表2 3組患者QLQ-C30得分比較（±s ）Table 2 Comparison of the QLQ-C30 scores of three groups(±s)

表2 3組患者QLQ-C30得分比較（±s ）Table 2 Comparison of the QLQ-C30 scores of three groups(±s)

注：P(a)：3組比較的P值；P(b)：未重建組與重建板組比較的P值；P(c)：未重建組與腓骨重建組比較的P值；P(d)：重建板組與腓骨重建組比較的P值。P＜0.05為差異有統計學意義。

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表3 3組患者QLQ-H&N35得分比較（±s ）Table 3 Comparison of the QLQ-H&N35 scores of three groups（±s ）

表3 3組患者QLQ-H&N35得分比較（±s ）Table 3 Comparison of the QLQ-H&N35 scores of three groups（±s ）

注：P(a)：3組比較的P值；P(b)：未重建組與重建板組比較的P值；P(c)：未重建組與腓骨重建組比較的P值；P(d)：重建板組與腓骨重建組比較的P值；P＜0.05，為差異有統計學意義。

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健康相關生存質量 （health-related quality of life，HRQOL）是生存質量的一個子集，包含4個核心領域：生理功能、心理功能、社會互動、疾病和治療相關的癥狀。本研究使用的QLQ-C30/H&N35量表包含了核心量表（QLQ-C30）和頭頸癌特異性條目（H&N35）兩部分。歐洲癌癥研究治療組織于1986年開始研制面向癌癥患者的核心量表（共性量表），在此基礎上增加不同的特異性條目（模塊），其特異性條目最早是由Bjordal等[9]根據乳腺癌和肺癌特異模塊的評定準則發展起來的，1995年最終確定了目前的通用版本[10]。萬崇華等[11]于2005年完成了對QLQ-C30量表及QLQ-H&N35量表的翻譯及測評。古模發等[12]證實QLQ-C30中文版量表具有較好的信度、效度及反應度,可用于中國癌癥患者的生存質量測定。QLQ-C30/H&N35中文版量表是具有計量心理學特征的量表，可在臨床推廣應用。

以往關于口腔惡性腫瘤術后生存質量研究多是基于軟組織修復重建后的評價，對累及下頜骨術后12個月生存質量調查的研究報道較少。本研究的3組患者在生理功能、社會功能及整體生存質量方面得分差異均具有統計學意義，腓骨重建組的生理功能得分高于未重建組和重建板組，表明腓骨肌皮瓣修復下頜骨可以更好地恢復患者的生理功能。另有研究表明，腓骨修復下頜骨術后12個月后，腓骨移植側和正常側的下肢運動范圍之間并無明顯差異[13]。本研究中，腓骨重建組生理功能得分最高，提示截取腓骨修復重建下頜骨缺損恢復了患者下頜骨的生理功能。社會功能評價是評價患者被社會所接受的能力，下頜骨缺損后，其面部外形必將受到影響。本研究發現重建板組與腓骨重建組的社會功能得分高于未重建組，但該兩組的得分差異并無統計學意義，該結果提示修復重建對于恢復患者外形具有一定的價值。在整體生存質量方面，腓骨重建組得分高于未重建組和重建板組。該結果提示術后12個月，腓骨重建組的整體生存質量更高，與李星等[14]的研究結果一致。

本研究中放療相關并發癥如口干、唾液黏稠及疼痛在3組患者中的得分均無統計學意義，這可能是由于納入研究的患者為惡性腫瘤，且大多在術后都接受了輔助放療。另外，Sherman等[15]的研究指出，放療12個月后，患者生理功能顯著下降，治療5年后，患者生存質量顯著增加。而Murphy等[16]認為放療后，患者生存質量迅速下降，1年后才能恢復到治療前的水平。另有大量研究報道，放療會導致一系列如口干、感官障礙及唾液黏稠等慢性不適[17-18]。因此，不同的術式或時間節點，放療對生存質量的影響仍需進一步探討。

腓骨重建組吞咽、語言、進食、社會交往及感覺不適的得分低于另外兩組，差異具有統計學意義，提示該組在這些方面具有更高的生存質量。有學者應用腓骨肌皮瓣修復下頜骨缺損，術后12個月，患者吞咽、語言、飲食恢復至術前水平[19]。也有文獻指出，不同的治療方式患者間的生存質量比較更適合采用QLQ-H&N43量表（QLQ-H&N35的更新版本）[20]，但國內尚無該量表的中文版本。

綜上所述，本研究中的口腔惡性腫瘤患者在行下頜骨切除術后12個月時，未重建組、重建板組和腓骨重建組之間的生理功能、社會功能、整體生存質量具有顯著差異，腓骨重建組總體上表現出更好的功能狀態和更少的癥狀問題，而未重建組的生存質量較其他兩組差。因此，在嚴格把握絕對禁忌證的前提下，術者應盡可能恢復患者下頜骨外形及必要功能。對于未行下頜骨修復重建的患者，醫護人員應對該類患者采取個體化的支持治療及護理措施，通過積極干預的方式改善患者的遠期生存質量。