側臥位牽引結合術中正側位透視行PFNA治療老年股骨轉子間骨折的臨床研究

張利，程喜紅，曾潔潔，謝婉萍，王淑珍，孫基鍇，李建斌，吳琦明，唐文成

（東莞市石排醫院 骨科，廣東 東莞 523309）

隨著社會老齡化的加劇，高齡人群骨折的患者逐年增多，股骨轉子間骨折是高齡人群最常見的外傷性損傷之一，且患者傷后一年內的病死率高達30%[1]，股骨轉子間骨折已成為威脅老年人生命的重要因素，給社會及家庭帶來巨大的經濟負擔[2]。傳統的非手術治療，牽引時間較長，易引發墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡等并發癥，早期手術治療已逐漸被廣大醫生及患者所接受。近年臨床上應用股骨近端防旋髓內釘（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）治療老年股骨轉子間骨折取得了較好的臨床療效[3-4]。傳統的PFNA內固定術多采用仰臥位牽引復位固定，但仰臥位牽引時因軟組織阻擋，開口擴髓或置釘易導致股骨大轉子外側壁骨折[5]。目前國內外對在側臥位牽引行PFNA治療老年股骨轉子間骨折的報道較少，主要是因為側臥位牽引術中較難取得髖關節側臥透視，使得PFNA手術中置入螺旋刀片準確率下降。因此，我院通過調整牽引床、患者體位及C型臂X線透視機，可在側臥位牽引下行PFNA手術取得較好的正位及側位透視。2017年7月-2020年7月，我院骨科采用側臥位牽引結合術中正側位透視行PFNA治療老年股骨轉子間骨折取得較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，男15例，女25例；分為兩組：A組19例，給予牽引床側臥位牽引，PFNA固定治療，術中正位、側位透視；B組21例，給予牽引床仰臥位牽引，PFNA固定治療，術中正位、側位透視。病例納入標準：年齡＞65歲；閉合性股骨轉子間骨折。病例排除標準：開放性骨折；病理性骨折；合并其他部位骨折；骨折術后不愈合。術前均行X線正側位片明確診斷。術后隨訪2～26個月，行X線正側位攝片檢查。受傷距手術時間1～3 d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P＞0.05，表1)。

1.2 手術方法

表1 兩組術前一般資料比較（±s）

表1 兩組術前一般資料比較（±s）

性別 年齡 受傷至手術 Evans-Jensen分型（n）男/女 （歲） 時間（d） ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB ⅢA組 7/12 81.8±11.9 2.1±1.2 1 1 4 5 8 B組 8/13 80.9±12.1 2.2±1.3 1 1 4 6 9 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別

A組：患者取側臥位，于骨科牽引床上行持續牽引旋轉復位，患者身體軀體前傾30°、患肢內收30°（圖1）。術中正位擺放C型臂X線機（圖2：C型臂X線機接受器位于患肢腹股溝正前方）；術中側位擺放C型臂X線機（圖3：C型臂X線機接受器位于患肢股骨大轉子間外上方）。C型臂X線機透視見骨折端復位良好，于大轉子頂端上方約1.0 cm處做一長約4.0 cm縱行切口，縱向切開筋膜，按肌纖維方向鈍性分離臀中肌至大轉子頂點，于大轉子最高點或稍內側鉆入1枚導針。C型臂X線機透視下見導針位置好，沿導針方向用擴孔器對入口點進行擴髓，后將連接導向臂的PFNA主釘插入髓腔，C型臂X線機透視下見骨折復位好、主釘位置好（圖4）。將螺旋刀片螺釘鉆孔套管和3.2 mm導針套管穿過連接臂，相應位置做一長約1.5 cm縱行切口，將3.2 mm導針鉆入，C型臂X線機正位、側位透視確認導針位于股骨頸中央稍偏下方，股骨頭關節面下5.0 mm處，取下導針套管，測長度，攻錐攻絲，將螺旋刀片打入股骨頸后順時鐘旋轉加壓，髓內釘遠端擰入靜力交鎖螺釘。將連接臂移除，尾帽擰入主釘頂端，C型臂X線機正位、側位透視見骨折復位好、PFNA位置好（圖5）。沖洗傷口，徹底止血，逐層縫合（圖6）。

B組：患者取仰臥位，于骨科牽引床上行持續牽引，外旋、外展位牽引下內收旋轉中立位復位，C型臂X線機透視見骨折端復位良好后于大轉子頂端上方約1.0 cm處做一長約6.0 cm縱行切口，縱向切開筋膜，按肌纖維方向鈍性分離臀中肌至大轉子頂點，于大轉子最高點或稍內側鉆入1枚導針。C型臂X線機透視下見導針位置好，沿導針方向用擴孔器對入口點進行擴髓，后將連接導向臂的PFNA主釘插入髓腔，C型臂X線機透視下見骨折復位好、主釘位置好，將螺旋刀片螺釘鉆孔套管和3.2 mm導針套管穿過連接臂，相應位置做一長約1.5 cm縱行切口，將3.2 mm導針鉆入，C型臂X線機正側位透視確認導針位于股骨頸中央稍偏下方，股骨頭關節面下5.0 mm處，取下導針套管，測長度，攻錐攻絲，將螺旋刀片打入股骨頸后順時鐘旋轉加壓，髓內釘遠端擰入靜力交鎖螺釘。將連接臂移除，尾帽擰入主釘頂端，C型臂X線機正位、側位透視見骨折復位好、PFNA位置好，沖洗傷口，徹底止血，逐層縫合。

圖1 術中體位牽引

圖2，3 術中正側位X線機擺放

圖4 術中正側位透視骨折、主釘位置

圖5 術中正側位透視骨折、PFNA位置

圖6 術后皮膚切口

圖7 術后2 d

圖8 術后2周

1.3 術后處理

術前30 min常規抗生素預防感染，術后常規抗生素預防感染24 h，低分子肝素抗凝治療10 d。所有患者均進行隨訪。于術后第2天、2周、2個月、6個月分別復查X線片。術后1 d開始髖周肌群及下肢肌群的等長收縮訓練；術后2 d坐起開始下肢被動功能訓練（圖7）；術后3 d練習坐床邊；術后7 d練習患肢不負重下地站立；術后2周患肢不負重扶雙拐或助步器下地活動（圖8）；術后1～3個月根據X線片骨折愈合情況逐步加強患肢負重程度，骨折愈合慢或骨質疏松嚴重的患者適當推遲負重時間。

1.4 臨床療效評定指標

兩組擺放體位時間、手術主切口長度、手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、末次隨訪髖關節功能Harris評分的情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對兩組術前資料、術中數據及術后隨訪指標的各項數據分別進行統計學分析比較。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，用兩樣本均數的t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

所有患者術后均獲2～26個月 (平均13個月)隨訪。兩組比較，A組擺放體位時間、手術主切口長度、手術時間、術中出血量均較B組縮短或減少，差異有統計學意義(P＜0.05，表2)；兩組骨折愈合時間、髖關節功能Harris評分無統計學意義 (P＞0.05，表 2)。

3 討論

由于社會人口老齡化，低能量損傷導致的股骨轉子間骨折也越來越多，老年人往往伴有骨質疏松及內科基礎性疾病，傷后長期臥床易引發墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、尿路感染、褥瘡等并發癥[6]，早期手術治療、快速康復可減少長期臥床引發的相關并發癥，提高老年人生活質量，已被廣大醫生及患者所接受。近年來，臨床上應用股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療老年股骨轉子間骨折取得了較好的臨床效果。傳統的PFNA內固定術多采用仰臥位牽引復位固定，但仰臥位牽引時因軟組織阻擋，開口擴髓或置釘易導致股骨大轉子外側壁骨折，尤其遇到肥胖患者，仰臥位牽引置入PFNA釘更加困難。目前國內也有對側臥位牽引下PFNA治療老年股骨轉子間骨折的報道，并取得了較好的臨床效果。側臥位牽引PFNA治療股骨轉子間骨折應用相對較少，主要是因為側臥位牽引術中較難取得髖關節側臥透視，使得PFNA手術中置入螺旋刀片準確率下降。我院通過調整牽引床、患者體位及C型臂X線透視機，在側臥位牽引下行PFNA手術取得了較好的正位及側位透視。本研究中分別采用側臥位與仰臥位對老年股骨轉子間骨折患者進行PFNA內固定治療，與仰臥位組相比，側臥位組在體位擺放時間、手術主切口長度、手術時間及術中出血量等方面均具有明顯的優勢，P值＜0.05。

表2 兩組術中及術后臨床指標比較（±s）

表2 兩組術中及術后臨床指標比較（±s）

組別 擺放體位時間（min）手術主切口長度(cm)手術時間(min) 術中出血量(mL) 骨折愈合時間(d)末次隨訪髖關節Harris評分(分)A 組 7.2±1.8 4.1±0.2 43.9±2.2 81.9±1.5 107±2 87.6±1.2 B 組 12.1±1.2 6.5±0.1 56.2±1.3 100.3±2.1 109±1 86.9±1.5 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

結合本研究，我們認為側臥位牽引PFNA治療老年股骨轉子間骨折具有以下優勢：⑴術野暴露清晰：仰臥位牽引時，手術部位位于手術臺一側，手術部位稍低，不利于助手拉鉤，術野顯露不清晰。側臥位牽引時，手術部位位于手術臺上方，轉子周圍軟組織由于重力作用下沉，大轉子股性標志明顯，無影燈直接照入術區，利于助手牽引，術野暴露清晰；⑵便于操作：仰臥位牽引時應用導針向股骨干髓腔方向插入時容易受到患者軀體的阻擋，置入困難，偏向內側導針易從內側骨折端穿出，偏向外側會使置入主釘時擠壓股骨轉子部位的外側皮質引起外側壁骨折。側臥位牽引時，更易觸及大轉子頂點，也避免了軀體的阻擋，便于插入導針，沿股骨長軸置入主釘，避免主釘偏前或偏后。仰臥位牽引由于術野暴露有限，常會遇到尾帽擰入困難，而側臥位牽引術野暴露清晰，可在直視下擰入尾帽，利于尾帽的置入；⑶手術主切口小，出血少：仰臥位牽引時，手術部位低，術野顯露不清晰，延遲手術操作時間，出血較多。側臥位牽引時，手術部位位于手術臺上方，無影燈直接照入術區，小切口即可顯露大轉子頂端，術野暴露清晰，止血徹底，出血少；⑷手術時間短，減少手術風險：側臥位牽引較平臥位牽引可縮短體位擺放及手術時間，使得手術盡快結束，大大減少手術風險。

本研究結果初步證實，側臥位牽引結合術中正側位透視PFNA治療老年股骨轉子間骨折在體位擺放時間、手術主切口長度、手術時間及術中出血量方面均優于仰臥位牽引治療。但本研究也存在局限性，如僅為單中心回顧性研究，樣本量小，臨床證據等級低，隨訪時間短，尚需行多中心的前瞻性研究以及更長的隨訪時間提供更高等級的臨床證據支持。

綜上所述，我院通過調整牽引床、患者體位及C型臂X線透視機，在側臥位牽引下行PFNA手術取得了較好的正位及側位透視，手術操作更加簡單易于掌握，置釘更加準確，創傷更小，手術時間更短，出血量更少，值得臨床推廣應用。