中醫護理干預腦卒中后吞咽障礙療效的Meta分析

何 薇，尤 敏，袁 娟，楊 敏

(安徽中醫藥大學 1.護理學院；2.第二附屬醫院，安徽 合肥 230038)

腦卒中又稱中風或腦血管意外，是引起患者殘疾或死亡的主要原因[1]。在我國，腦卒中正以約8.7%的速度逐年遞增[2]。隨著醫療技術的日新月異，其死亡率大大降低，但大多患者仍會出現程度不一的并發癥[3]。吞咽障礙作為腦卒中常見的并發癥之一，其發生率為48.1%～49.6%[4]。吞咽時長延遲、飲水嗆咳、肌力減弱、肌肉協調性差等是其主要表現[5]。吞咽障礙會影響飲食，誘發誤吸、水電解質紊亂、營養不良、吸入性肺炎、窒息甚至死亡[6]。目前臨床上對吞咽障礙的護理多采用西醫護理，可部分緩解癥狀，但存在療程長、總體效果欠佳等問題[7]。中醫護理作為祖國醫學的一大閃光點，以整體觀念和辯證施護為原則，根據患者個體情況給與相應護理[8]。進年來針對卒中吞咽障礙，已有不少研究使用中醫護理，效果較好[9]。而總結此方面療效的系統評價文章尚無。因此，本研究通過檢索國內外公開發表的關于中醫護理干預卒中吞咽障礙的相關文獻進行Meta分析來評價中醫護理干預的療效，以期為臨床應用提供有力的循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究設計 國內外已發表的中醫護理干預腦卒中后吞咽障礙的隨機對照試驗。語言為中文、英文。

1.1.2 觀察對象 符合1995年全國第4屆腦血管會議發布的診斷要點[10]，且臨床影像學證實為腦卒中，并伴有吞咽障礙，生命體征正常的患者。

1.1.3 干預措施 對照組采用西醫護理；干預組采用中醫護理，包括了情志調理、辯證施食、穴位按摩、艾灸等措施。

1.1.4 結局指標 (1)洼田飲水試驗評分；(2)有效率；(3)并發癥發生率；(4)護理滿意度。

1.1.5 排除標準 (1)研究對象既往有或者同時伴有影響吞咽功能的疾??；(2)動物實驗、綜述類等非RCT文獻；(3)信息太少、數據不完整及不能獲取全文的文獻；(4)重復發表的文獻。

1.2 文獻檢索策略

1.2.1 檢索數據庫 本研究檢索的中文數據庫包括中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普(VIP)、萬方(WanFang Data)，外文數據庫包括PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science數據庫，納入公開發表的臨床隨機對照試驗(包含會議論文、學位論文)。在以上檢索的同時，在中國臨床試驗注冊中心、Clinical Trials等網站上檢索非公開發表的文獻。

1.2.2 檢索時限 從各數據庫建庫到2020年7月1日。

1.2.3 檢索詞 采用主題詞與自由詞相聯合。具體根據各庫進行對應的調整。中文數據庫的檢索詞包括“中醫護理”、“中風/腦卒中/腦出血/腦血管意外/腦梗死”、“吞咽困難/吞咽障礙”、“隨機對照試驗”。英文數據庫檢索詞包括“stroke/cerebrovascular accident/Vascular Accident”、“Deglutition disorders/swallowing Disorders”、“Traditional Chinese medicine nursing”。

1.2.4 檢索策略 具體檢索式詳見圖1。

圖1 以Pubmed為例的檢索策略

1.3 文獻篩選步驟由兩位評估員(何薇、袁娟)閱讀文獻的標題和摘要獨立進行初步篩選，符合要求，則進一步閱讀全文進行再次篩選。如果有分歧則通過討論決定或詢問第三方意見，雙方達到共識后再決定是納入還是剔除。

1.4 提取資料兩位評估員(何薇、袁娟)獨立提取相關資料，內容包含：標題、第一作者的名字、見刊年份、樣本一般基本信息、干預措施的相關具體情況、結局指標等信息。

1.5 方法學質量評價依據2011年更新的Cochrane Review Handbook 5.1.0版[11]推薦的評價標準對文獻行質量評估，包括以下6點：(1)隨機分配方法是否合適；(2)分配方案有無做到隱藏；(3)有無對干預對象、干預方案實施者采取盲法，以及對結果測評者采取盲法；(4)結果數據的完整性；(5)有無選擇性報告；(6)其他偏倚來源。運用3分法評價以上每一點,評價用語采用“是”、“否”和“不清楚”(偏倚情況不確定或無法判定)。如果研究完全符合以上標準，質量等級為A；如果部分滿足這些標準，質量等級為B；如完全不滿足這些標準，質量等級為C。評估員交叉核對納入結果,若結果不一致,則通過內部討論解決,否則由第3位評估員(楊敏)重新進行評估。

1.6 資料分析方法資料分析使用Rev Man 5.3統計軟件。二分類變量的效應指標采用比值比(OR)，連續性變量效應指標則采用均方差(MD)或標準均數差(SMD)，對所有數據計算95%置信區間(CI)。使用Cochrane’sQ檢驗和I2檢驗來判斷各研究間是否有異質性。若各研究間同質(P>0.1，I2≤50%)，應用固定效應模型分析；反之存在異質(P≤0.1，I2>50%)，應用隨機效應模型[12]。若異質性顯著偏大，則要采用亞組分析，來尋找導致異質性大的原因。如無法判斷異質性的來源，則采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果共檢索到213篇相關文獻(中文文獻210篇，英文文獻3篇)。通過人工與EndNote X9軟件刪除重復文獻84篇，閱讀文獻標題與摘要刪去69篇(不相關)文獻，排除10篇綜述、1篇Meta分析及非隨機對照試驗2篇。最后閱讀全文，結合納排標準刪除37篇，最終選出10篇。文獻篩選流程見圖2。

2.2 納入研究的基本特征經過層層篩選最終納入10項研究[13-22]，發表于2014～2020年。合計樣本量為921例(試驗組470例、對照組451例)。所納入研究中各組的因素大致匹配，具備一定的可比性。各研究的基本特征見表1。

2.3 所納文獻質量評價所納的10項RCT研究中對干預對象基線資料進行檢驗，差異均無統計學意義。有4項研究[15-16，19-20]采取隨機數字法的方法，來進行分組，4項研究[13-14，18，21]具體隨機分組方法未提及。全部研究都未對分配隱藏方案進行描述，也未提及有無采用盲法。文獻等級均為B級。具體的質量評價見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 洼田飲水試驗評分 4項研究[15，17，20，22]將洼田飲水試驗評分作為評價指標，此4項研究的異質性檢驗結果為I2=14%，P>0.1,表示各研究間同質，選擇固定效應模型分析。結果顯示，合并效應[SMD=-2.82，95%CI(-3.13，-2.52)]，P<0.00001]表明中醫護理能有效降低洼田飲水試驗評分，促進吞咽功能的恢復(圖3)。

圖3 中醫護理干預對洼田飲水試驗評分的影響

2.4.2 療效分析(有效率) 8項研究[13-16，18-21]報道了中醫護理干預卒中吞咽困難的臨床效果，在本次分析中將：全部治愈、顯效、有效都視為有效果，無效則視為沒有效果，使其轉變成二分類變量。這8項研究進行異質性檢驗結果為I2=40%，P>0.1，采用固定效應模型。合并效應[OR=6.34，95%CI(3.94，10.20)，P<0.00001]。結果提示，中醫護理能提高臨床有效率(圖4)。

圖4 中醫護理干預對有效率的影響

2.4.3 并發癥發生率 3項研究[18-19，22]報道了中醫護理干預腦卒中吞咽障礙降低相關并發癥發生率的情況，異質性檢驗結果為I2=0%，P>0.1，說明研究間同質，采用固定效應模型。結果顯示，試驗組并發癥發生率低于對照組，兩組間差異有統計學意義[OR=0.27，95%CI(0.12，0.58)，P=0.001](圖5)。

圖5 中醫護理干預對相關并發癥發生率的影響

2.4.4 反復唾液吞咽次數 2項研究[17，19]報道了反復唾液吞咽次數，異質性檢驗結果為I2=0%，P>0.1，說明同質，采取固定效應模型。結果顯示，試驗組患者的反復唾液吞咽次數高于對照組，兩組間差異具有統計學意義[MD=0.60，95%CI(0.39，0.81)，P<0.00001](圖6)。

圖6 中醫護理干預對反復唾液吞咽次數的影響

2.5 發表偏倚以上Meta分析中，各組納入的文獻數均不足10篇，所以不做漏斗圖[11]。

3 討論

3.1 證據總結本次Meta分析中所納入了10篇文獻，發表年限從2014年至2020年，跨度6年?？偣舶?21例腦卒中吞咽障礙的患者。其中未納入英文文獻，這可能與中醫護理在國外應用和研究較少有關。所納入的10篇文獻基線具有可比性，等級均為B級。文獻的總體質量偏低，可能是研究設計不嚴謹導致的。其中6篇[15-17，19-20，22]報道了隨機分配的具體方法，包括隨機數字法、硬幣法等。所有研究都未進行分配隱藏和施行盲法，這會增加偏倚風險，考慮到各項中醫護理技術的特殊性，對研究對象實行盲法存在一定的難度，但是可以對研究實施者、評價者及數據統計者施盲。

3.2 本研究的局限性(1)本研究僅檢索了中英文文獻，納入的僅有中文文獻，無外文文獻，這可能產生發表偏倚；(2)本研究未分析中醫護理干預是否存在不良反應；(3)研究設計的嚴謹性、系統性欠佳。因此所得結論的可靠性有待更高質量的RCT來證實。

3.3 中醫護理對腦卒中吞咽障礙的效果祖國醫學對卒中后吞咽障礙病因的認識是：由于風、痰、瘀等各種因素導致咽喉開閉失司所導致[23]。中醫護理發源于祖國醫學，淵遠源長。中醫護理應用于腦卒中吞咽障礙療效較明確且安全性較高[9]。本次Meta分析顯示，利用洼田飲水試驗評分、有效率、并發癥發生率、反復唾液吞咽次數分別作為結局評價指標時，結果顯示：中醫護理可以有效提高腦卒中患者的吞咽能力。與西醫護理比較，中醫護理具備獨特優勢：(1)對咽喉部穴位進行穴位按摩，通過刺激穴位，具有活血化瘀、除瘀化濁的作用，可以加強腦受損部位神經功能的代償作用，興奮運動神經，促進肌肉收縮[24]。(2)通過艾灸咽喉部穴位可起到溫通經絡、開竅利咽的功能[25]。(3)由于無法正常進食，患者易出現焦慮、煩躁、易怒等不良情緒。中醫認為思傷脾、怒傷肝，患者情緒失常能危害到身體健康。情志調理可以調暢患者氣機，安神靜志，調整其心理狀態，使患者積極配合治療[26]。

4 小結

本次研究顯示，中醫護理干預腦卒中后吞咽障礙能有效提高有效率，改善患者生活質量。本次納入的研究缺少實施者與干預對象之間的盲法，可能會存在一定程度的臨床異質性，但中醫護理干預腦卒中后吞咽障礙效果明顯，值得在臨床上推廣。