預見性護理對腦卒中患者吞咽障礙干預成效的系統評價

王朝亞，彭 靜，方淑嘉，張嬋娟

(安徽衛生健康職業學院，安徽 池州 247000)

腦卒中是臨床上常見的急性腦血管疾病，主要病因是顱內血管破裂或阻塞導致腦組織受壓、缺血引起的腦功能障礙[1]。根據2016年國家卒中流行病學調查(NESS-China)，缺血性腦卒中發病率高于出血性腦卒中，占腦卒中發病人數的68.6%[2]。從全球視角看，腦卒中更是全球排名第二位、中國排名第一位的致死性疾病，發病率、致殘率、復發率都排在前列[3]。隨著中國老齡化加劇，居民飲食結構變化等影響，腦卒中患病人數呈逐年增長趨勢，成為威脅中國居民健康的主要疾病之一。預見性護理是指護理人員根據護理學知識和經驗，對患者進行全面評估，預測患者可能出現的危險因素并采取相應護理措施，提高臨床護理服務質量的方法。預見性護理相對于傳統護理是一種超前的護理模式，在國外護理領域中已有較廣泛的應用。有研究表明[4-5]，預見性護理對腦卒中吞咽障礙患者康復具有一定的效果，但大多數研究，樣本量偏少，部分研究存在方法學偏倚，缺乏有效的、系統的和多中心研究。本研究利用循證醫學研究方法，系統評價其護理成效和安全性，期望為臨床護理工作提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 (1)研究類型：隨機對照實驗(Randomized Controlled Trial，RCT)。(2)研究對象：按照第四屆全國腦血管病會議確定的腦卒中診斷標準[6]，診斷具有腦卒中病癥的人群，年齡、種族、國籍、性別不限。(3)干預措施：實驗組采用預見性護理措施和康復訓練；對照組采取常規護理措施和康復訓練。(4)結局指標：采用日本學者洼田俊夫提出的田飲水試驗[7]作為評定吞咽障礙等級方法，根據吞咽障礙恢復情況來測定護理效果。

1.1.2 排除標準 (1)非定量研究文獻；(2)腦卒中患者不符合本文納入標準的文獻；(3)采用非通用指標研究的文獻；(4)綜述類研究文獻；(5)不能提取完整數據文獻；(6)不能獲取全文文獻。

1.2 資料來源檢索中國知網、維普、萬方、中國生物醫學文獻數據庫、EMBASE、PubMed、NCBI、Medline、Web of Science、Cochrane Library等中外數據庫，采集預見性護理對腦卒中吞咽障礙患者護理效果的相關文獻。

1.3 文獻檢索中文檢索詞為“預見性護理”、“預防性護理”、“缺血性腦卒中”、“出血性腦卒中”、“吞咽困難”等；英文檢索詞為“Predictive care”、“Predictive Nursing”、“cerebral heamorrhage”、“Cerebral ischemic stroke”、“CVA”、“RCT”。依據Cochrane Handbook提供的檢索方法[5]，采取主題詞、自由詞相結合方法自由組合檢索，輔助手動檢索專業期刊、會議論文集、紙質學術期刊等。檢索時間為建庫至2019年12月31日。對納入的研究文獻均按照引文追溯相關文獻，提升檢索范圍。檢索外文數據庫時，使用虛擬專用網絡(Virtual Private Network,VPN)，提高檢索效率。詳見圖1。

圖1 CNKI檢索策略

1.4 文獻篩選及資料提取由兩名經過培訓的專業人員(彭靜、張嬋娟)根據篩選條件，分別獨立搜索符合納入標準的文獻，若有分歧，邀請第三方共同解決分歧。

1.5 文獻質量評估由兩名獨立人員(彭靜、張嬋娟)根據Cochrane偏倚風險評價工具5.1版[8]，對所有納入文獻進行偏倚評估。評價內容為：(1)是否采用隨機方法產生研究對象；(2)是否隱藏分配方案；(3)是否采用盲法；(4)是否選擇性報告；(5)其他偏倚狀況。

1.6 統計學分析采用Cochrane提供的RevMan 5.3軟件進行數據分析，依據Cochrane’sQ檢驗及I2檢驗確定納入文獻研究異質性，若不存在異質性(P>0.1，I2≤50%)，采用固定效應模型進行數據分析；如存在異質性(P<0.1，I2>50%)，則采用隨機效應模型進行數據分析。通過計算各組之間(Risk Ratio，RR)值和95%可信區間(confidence interval，CI)，獲取研究結果，P<0.05為差異具有統計學意義。采用漏斗圖分析存在偏倚情況，并采取逐一排除法，分析資料的敏感性。

2 結果

2.1 納入研究的基本特征按照文獻納入標準最終定量合成11篇文獻[9-19]，納入文獻樣本總量為1337個，其中男性751名，女性586名。平均年齡(64.9±10.2)歲。文獻篩選流程及納入研究的基本特征詳見圖2、表1。

圖2 文獻篩程流程圖

表1 納入研究的基本特征

2.2 文獻方法學評價采用Jadad評分量表評價納入文獻質量，最終納入的文獻中，均提到實驗對象是隨機抽取，有6篇[10-11，13-14，16-17]提及隨機方法為隨機數字表法。納入文獻均未提及分配方案隱藏，也未提及盲法。納入文獻數據完整，有5篇[10-11，13，15，18]提及簽署家屬知情同意書，納入文獻均未提及隨訪。見表2、圖3。

表2 納入研究的風險偏倚評價

圖3 偏倚風險評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 護理效果 對納入的11篇文獻進行異質性分析，結果顯示各研究間不存在異質性(I2=44%，P=0.05)，故采用固定效應模型。Meta分析數據表明預見性護理對腦卒中吞咽障礙患者護理效果顯著，護理組效果明顯優于對照組[RR=0.78，95%CI(0.74,0.82),P<0.001]。見圖4。

圖4 預見性護理對腦卒中吞咽障礙患者護理效果的Meta分析

2.3.2 并發癥亞組分析 根據納入文獻中針對腦卒中吞咽障礙患者護理并發癥護理效果分析，預見性護理能顯著減少腦卒中吞咽障礙患者部分并發癥發生率，護理效果顯著?？娠@著減少吸入性肺炎發生率[RR=0.31，95%CI(0.23,0.42),P<0.001]和患者窒息的發生率[RR=0.28,95%CI(0.15,0.53),P<0.001]；但不能減少誤吸發生率[RR=0.60，95%CI(0.37,0.95),P=0.03]，差異具有統計學意義。見圖5。

圖5 預見性護理對腦卒中吞咽障礙患者并發癥護理效果的Meta分析

2.3.3 滿意度評價 納入文獻均未報道了護理不良反應發生情況，1篇文獻[11]提供了患者滿意度數據，數據顯示患者對預見性護理措施較為滿意，評價良好。

2.3.4 時間序貫分析 根據納入文獻數據，進行時間序貫分析(trial sequential analysis，TSA)[20-21]，結果顯示納入文獻信息量沒有達到期望值，但已納入隨機對照實驗可肯定預見性護理對腦卒中吞咽障礙患者的護理效果。見圖6。

圖6 預見性護理對腦卒中吞咽障礙護理效果時間序貫分析

2.3.5 發表偏倚與敏感性分析 使用漏斗圖評價文獻發表偏倚情況，圖形呈現不完全對稱，提示可能存在發表偏倚情況。采用逐一剔除方法進行敏感性分析，結果與未剔除之前基本一致，表明本次研究結果基本穩定，入選結果具有代表性。見圖7、圖8。

圖7 預見性護理對腦卒中吞咽障礙患者護理成效漏斗圖

圖8 預見性護理對腦卒中吞咽障礙患者護理并發癥漏斗圖

3 討論

預見性護理是最近幾年在臨床護理過程中，逐漸產生的新型護理方法[22]。與傳統被動護理方式相比，預見性護理強調為患者主動提供護理服務，根據患者病癥種類、病情輕重預測患者可能出現的并發癥等，提前做好護理措施，提高護理效果和質量。腦卒中患者病情危重，病因復雜，由于腦功能障礙、神經壓迫或手術損傷，易發生吞咽障礙，引起吸入性肺炎，甚至出現窒息等并發癥，危及患者生命[23]。傳統護理措施，多在發生吞咽困難病發后，給予飲食、康復訓練等護理措施，護理操作較為被動，缺乏主觀能動性，不能起到預防作用。預見性護理針對腦卒中患者可能出現的吞咽困難，采取先預防后護理，通過指導吞咽功能康復訓練，定時拍身，提前留置鼻飼管等措施，消除潛在的護理風險，提高護理成效。

本研究綜合可獲得的證據顯示，預見性護理對腦卒中吞咽障礙患者護理成效顯著，可以顯著減少吸入性肺炎、窒息發生率和誤吸發生率。綜上所述，預見性護理對腦卒中吞咽障礙患者護理效果較好，值得在臨床護理實踐中推廣。

由于納入文獻質問題，本研究仍然缺少設計良好、大規模、多中心隨機對照實驗研究，進一步明確其有效性和滿意度，所得結果可供臨床護理參考。