血管內超聲在左主干病變介入治療中的臨床應用

王 博，袁 馳，汪和貴，柯永勝

(1.銅陵市人民醫院心內科，安徽 銅陵 244000；2.皖南醫學院第一附屬醫院心內科，安徽 蕪湖 241000)

球囊和裸金屬支架(Bare metal stent,BMS)時代，冠狀動脈旁路移植術一直作為左主干病變患者的首選治療方式，指南上作為Ⅰa類推薦[1]。隨著PCI技術的完善和器械的不斷升級，有越來越多研究證實左主干病變患者行PCI治療的安全性和有效性得到了明顯提升[2]。2018年的歐洲指南將PCI作為SYNTAX評分為低危(≤22分)的左主干病變患者的Ⅰ類推薦[3]。與冠脈造影(Coronary argiography,CAG)相比，IVUS檢查能實時提供冠脈的管腔和管壁的橫截面圖像，能更有效幫助評估靶血管的病變特點，優化策略，評估支架的貼壁情況。通過虛擬組織學超聲(VH-IVUS)還能識別易損板塊，對判斷冠心病患者的預后以及指導和優化治療方案有著重要的意義[4]。因此近年來許多學者建議在PCI術中使用IVUS指導，尤其推薦在左主干病變PCI術中使用IVUS指導[5-7]。本研究旨在進一步明確IVUS指導對左主干病變PCI的臨床決策、術后即刻效果及臨床預后的影響。通過虛擬組織學超聲識別“易損斑塊”，評估IVUS對含有“易損斑塊”的左主干病變PCI術后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析于2012年1月1日至2016年1月1日間皖南醫學院第一附屬醫院收住的冠狀動脈左主干病變并接受PCI治療的患者共76例。所有患者經冠脈造影和(或)IVUS檢查均符合美國指南推薦的冠脈左主干病變介入治療指證[1]。入選標準：(1)IVUS檢查，左主干最小管腔面積(Minimum lumen area，MLA)<6.0 mm2；(2)最小管腔直徑(Minimum lumen diameter，MLD)<2.8 mm；(3)定量冠狀動脈造影(Quantitative coronary angiography，QCA)提示:管腔直徑狹窄率>50%。排除標準：(1)SYNTAX評分≥33分；(2)左室射血分數<50%；(3)由導管造成的左主干損傷需要緊急植入支架。分組方法：依據患者術中是否行IVUS檢查將入選患者分成兩組，IVUS組(n=29)：患者術中行IVUS檢查；造影組(n=47)：患者術中未行IVUS檢查，而是使用常規造影指導。IVUS組患者依據左主干病變是否含有易損斑塊再分成兩個亞組。易損斑塊定義為：病變血管斑塊負荷>40%，壞死核心占整體斑塊面積10%以上而且靠近管腔，并至少在3個連續的橫斷面出現。易損斑塊組(n=12)：VH-IVUS識別的左主干病變含有易損斑塊的患者；非易損斑塊組(n=17)：VH-IVUS檢查左主干病變不含易損斑塊的患者。術中植入支架均為DES。所有患者均在術前服用阿司匹林(負荷量300 mg)和氯吡格雷(負荷量300 mg)。術后聯合使用阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)抗血小板治療至少1年。所有患者術前均簽署知情同意書，本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2 手術策略所有患者的造影影像均由至少兩名有冠脈介入資質的醫生使用QCA軟件對病變血管相關參數進行測量和分析。檢測指標包括：PCI術前靶病變長度、MLD、管腔直徑狹窄率、MLA。支架植入后MSD、MSA。由術者根據病變血管進行評估后自行決定是否進行IVUS檢查。IVUS檢查使用Volcano Corp公司生產的血管內超聲成像系統，采用40 MHz血管內超聲導管。檢查時采用5 mm/s的速度回撤超聲導管并實時記錄影像數據。IVUS檢測指標包括：術前MLD、MLA，術后MSD、MSA，外彈力膜(Extermal elastic membrane,EEM)直徑和面積。計算斑塊橫截面積(EEM橫截面積-管腔橫截面積)、斑塊負荷(斑塊橫截面積/EEM橫截面積)、膨脹指數(最小支架橫截面積/正常參考段管腔橫截面積)、對稱指數(最小支架直徑/最大支架直徑)和重構指數(病變段EEM橫截面積/正常參考段EEM橫截面積)。正性重構定義為重構指數>1.05，負性重構定義為重構指數<0.95。當發現存在嚴重的殘余狹窄、支架膨脹不全和貼壁不良時，應進一步處理直到獲得滿意效果為止。發現支架邊緣血管夾層或支架未能完全覆蓋病變時，應植入額外的支架使病變或夾層完全覆蓋為止。植入支架后發現支架邊緣血管夾層或斑塊脫垂，應植入額外的支架使夾層完全覆蓋和(或)術后增加抗栓強度，如：增加抗血小板藥物用量，使用低分子肝素或Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。

1.3 研究終點和定義研究的主要終點為1年內主要心血管不良事件發生率，包括：心源性死亡、心肌梗死(Myocardial infarction,MI)和靶血管血運重建(Target vessel revascularization,TVR)。除尸檢或臨床證實是非心源性死亡外，所有的死亡類型均被認為是心源性死亡。MI定義為典型心肌梗死臨床表現且肌酸激酶同工酶(Creatine kinase MB,CK-MB)大于3倍的正常值上限，伴或不伴心電圖改變。TVR定義為左主干、前降支、回旋支任何部位的再次血運重建。

1.4 統計學方法使用SPSS 18.0軟件進行統計。計量資料呈正態分布的采用“均數±標準差”表示，組間比較行t檢驗；計量資料呈非正態分布的采用中位數(四分位間距)表示，組間的比較采用秩和檢驗(Mann-Whitney U檢驗)。計數資料采用率或百分比表示，組間采用卡方檢驗或Fisher確切概率法進行比較。術后隨訪的各終點事件采用Kaplan-Meier生存曲線分析和log-rank檢驗比較組間差異。所有檢驗均以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床基線特征IVUS組在男性比例和吸煙史比例方面大于冠脈造影組，其余臨床基線特征方面，兩組相比無統計學差異。見表1。

表1 IVUS組和冠脈造影組患者的基線特征

2.2 冠脈造影的特點IVUS組和冠脈造影組患者病變血管特點無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 IVUS組和冠脈造影組患者的病變特點

2.3 IVUS組和冠脈造影組的手術策略IVUS組患者術后即刻MSD和MSA大于冠脈造影組[(3.9±0.3)mm vs (3.7±0.3)mm,P=0.004；(12.2±2.1)mm2vs(10.9±1.6)mm2,P=0.003],其余兩組患者在Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、預擴張、左主干支架數目、支架長度、左主干末端雙支架術等策略方面差異，均無統計學意義。見表3。

表3 IVUS組和冠脈造影組患者的手術策略

2.4 易損斑塊組和非易損斑塊組的IVUS特點易損斑塊組的斑塊負荷大于非易損斑塊組[(79.0%±7.3%) vs (72.2%±6.0%)，P=0.010]，易損斑塊組中正性重構較非易損斑塊組多見(66.7% vs 33.3%,P=0.029)，其余觀察指標方面無統計學差異。見表4。

表4 易損斑塊組和非易損斑塊組患者的IVUS特點

2.5 隨訪結果

2.5.1 IVUS組和冠脈造影組 所有患者隨訪1年。IVUS組和冠脈造影組患者的隨訪結果見表5?；颊咴谛g后1年的隨訪中IVUS組患者MACE事件發生率低于冠脈造影組的趨勢，但結果無統計學差異(6.9% vs 19.1%,log-rankP=0.072)。兩組患者1年的無MACE事件生存率Kaplan-Meier曲線見圖1。IVUS組患者死亡率低于冠脈造影組的趨勢，但結果也無統計學差異(0.0% vs 8.5%,log-rankP=0.080)。兩組患者在術后1年的心肌梗死、靶血管血運重建發生率方面無明顯的統計學差異(0.0% vs 2.1%,log-rankP=0.335;6.9% versus 10.6%,log-rankP=0.349)。Cox回歸分析未發現性別、年齡、吸煙史、糖尿病、高血壓和高脂血癥是患者終點事件的危險因素。

2.5.2 易損斑塊組和非易損斑塊組 易損斑塊組合非易損斑塊組患者的隨訪結果見表5。1年的隨訪中兩組患者的MACE事件發生率相似，無統計學差異(8.3% vs 5.9%,log-rankP=0.702)。

表5 各組患者的隨訪結果[n(%)]

圖1 IVUS組和冠脈造影組患者PCI術后1年無MACE事件生存率曲線(Kaplan-Meier曲線)

3 討論

目前，IVUS是否能提高左主干病變PCI的臨床預后仍不明確[1，8]。早期的研究顯示IVUS指導不會降低左主干病變PCI術后6個月內支架內再狹窄的發生率[9]。近年的一項Meta分析顯示，IVUS指導與冠脈造影指導相比能減少患者MACE事件和支架內血栓的發生[10]。另一項研究發現IVUS指導的左主干患者圍手術期心肌壞死標志物升高比冠脈造影指導更明顯，這顯示IVUS指導會增加術中侵入性的操作[11]。還有研究認為IVUS指導能僅減少左主干病變患者PCI術后3年的死亡率但不會降低患者術后心肌梗死和靶血管血運重建的發生率[5]。以上研究均不能充分證實IVUS能優化左主干患者術后的預后。既往研究表明左主干患者PCI術后術后即刻MLA是手術遠期預后的最重要的獨立預測因素。術后即刻MLA越大，遠期再狹窄率越小[12]。本研究中IVUS組患者術后即刻MLA大于冠脈造影組[(12.2±2.1)mm2vs(10.9±1.6)mm2,P=0.003]可能與IVUS組MACE事件發生率趨勢更低有相關性(6.9% vs 19.1%,log-rankP=0.072)。

大多數急性冠脈綜合癥(Acute coronary syndrome,ACS)患者發病的病理基礎是易損斑塊破裂出血導致血栓形成。既往研究報道左主干病變的ACS患者PCI術后MACE事件風險較非ACS患者明顯增加。ACS是左主干患者PCI術后MACE事件的獨立預測因子[HR：1.84,95%CI(1.30,2.60),P=0.0006][7]。本研究中易損斑塊組和非易損斑塊組的MACE事件發生率均較低且無明顯的統計學差異(8.3% vs 5.9%,log-rankP=0.702)。因此，IVUS指導不增加含有易損斑塊的左主干病變PCI患者的MACE事件的發生風險，但具體機制還不甚明了。既往非左主干血管的IVUS研究發現易損斑塊在植入支架時更易導致組織脫垂，而嚴重的組織脫垂與支架再狹窄和早期支架血栓形成密切相關[13]。另外當支架邊緣存在易損斑塊時，釋放支架后易引起斑塊破裂導致支架邊緣血管夾層，而目前的研究認為，支架邊緣血管夾層是早期支架內血栓和支架再狹窄的預測因子[14]。因此，一方面IVUS可能通過準確的支架定位并選取合適長度的支架完全覆蓋斑塊，而減少支架邊緣血管夾層的發生，另一方面IVUS可能通過及時識別出已出現的支架邊緣血管夾層，而采取植入額外的支架等措施對夾層進一步處理來優化即刻效果。本研究中易損斑塊組患者未發現支架邊緣血管夾層和組織脫垂，可能是IVUS指導不增加易損斑塊組患者PCI術后MACE事件風險的原因之一。

綜上所述，IVUS指導與冠脈造影指導相比有減少左主干病變患者PCI術后1年的MACE事件發生率的趨勢，值得臨床推廣。與非易損斑塊組相比，IVUS指導未增加易損斑塊組患者PCI術后1年MACE事件的發生風險。本研究可能由于樣本量小，IVUS組和冠脈造影組隨訪的主要終點事件相比較，結果無明顯統計學差異，研究結論有待后續通過大樣本隨機對照研究的進一步支持。