不同入路微創椎弓根釘內固定術治療胸腰椎創傷性骨折

歐陽利云，唐 穎，上官文峰，劉成業

(洛陽東方醫院骨科，河南 洛陽 471003)

胸腰椎創傷性骨折一般是由外力沖擊造成，胸腰椎部位神經分布較多，需及時進行內固定手術，防止傷椎進一步損傷神經組織。傳統的內固定手術是切開椎體附近的軟組織，正面暴露傷椎后進行固定[1]，有研究顯示部分患者術后持續存在腰背部疼痛[2-3]，預后不佳。隨著現代醫學的發展，胸腰椎骨折的內固定手術也可以通過微創手術的方式進行[4]，經肌間隙或經皮入路同樣可達到植入根釘、修復傷椎的治療效果。微創手術造成的創口較小，但不同入路的選擇可能存在治療效果上的差異，或對患者的恢復情況產生不同程度的影響。本研究回顧往年案例，分析不同入路在胸腰椎創傷性骨折治療過程中的臨床表現，結果歸納如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧2016年6月至2019年7月間于本院就診的72例發生胸腰椎創傷性骨折的患者病例，按隨機數表法分為A組36例，B組36例。兩組均接受椎弓根釘內固定術治療，A組經肌間隙入路，B組經皮入路。A組：男19例，女17例；平均年齡(46.23±8.34)歲；骨折持續時間(3.16±1.17)d；受損部位：T117例、T1213例、L111例、L25例。B組：男20例，女16例；平均年齡(45.57±8.69)歲；骨折持續時間(3.42±1.08)d；受損部位：T119例、T1215例、L110例、L22例。比較兩組基線資料，差異無統計學意義(P>0.05)。(1)納入標準：①符合《臨床診療指南骨科分冊》[5]標準，經過CT、X線片等影像學檢查確診胸腰椎骨折；②經核磁共振檢查確認脊髓神經根功能正常；③精神及認知水平正常；④能夠接受內固定手術治療；⑤患者臨床資料保留完整。(2)排除標準：①肢體偏癱者；②心、肺、腎、肝嚴重損傷；③全身多發性骨折，肢體存在多處傷情，病情嚴重者；④凝血功能障礙或先天功能不足者；⑤患有嚴重心理疾病，抗拒治療和隨訪者。

1.2 治療方案(1)A組手術操作步驟：A組經肌間隙入路，對患者實施全身麻醉，取俯臥位放置于手術臺中央，使用C型臂發射X射線輔助手術，利用透視確定傷椎及相近椎體的受損情況和手術位置，從傷椎正中心切入至腰背筋膜，選擇棘突兩側縱切入腰背筋膜，切口長度控制在2 cm，尋找多裂肌和最長肌的分界面，在分界面處以鈍性分離的方式應用手指緩慢輕柔地順著肌肉纖維走向將兩側分開，分離后可見兩側關節突，于傷椎置入萬向釘，相鄰椎體兩側椎弓根處置入根釘，應用C型臂透視確認根釘安放情況后裝入固定棒進行支撐復位操作，再次應用C型臂透視查看是否準確復位，確認內固定無誤后安置引流管，消毒并縫合傷口。(2)B組手術操作步驟：B組經皮入路，術前準備工作流程與A組相同，手術開始后在傷椎和相鄰椎體椎弓根處選擇皮膚穿刺點，向椎弓根投影外側中點以向內傾斜10°的角度、與終板平行的方向置入穿刺針，確認穿刺位置無誤后，沿穿刺針橫向切開皮膚表面，切口長度控制在1.5 cm，將導針自切口置入，實施擴孔、攻絲，在傷椎和相鄰椎體兩側椎弓根處置入根釘，后續固定、復位、消毒、縫合操作與A組相同。

1.3 觀察指標(1)手術情況：記錄兩組手術時長、術中出血量、術中透視時長、術后24 h引流量、下床時間和住院時間。(2)疼痛程度：使用視覺模擬疼痛評分表(VAS)[6]對兩組術前和術后3 d、7 d的疼痛狀況進行評分，分值范圍為0～10分，分數越高代表疼痛越嚴重。(3)傷椎恢復情況：分別于術前和術后3個月測量傷椎Cobb’s角、傷椎前緣高度比及椎間隙高度，采用門診或電話隨訪的形式，對兩組持續隨訪6～12個月，記錄直至隨訪結束時傷椎恢復的情況。(4)記錄兩組并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法使用統計學軟件SPSS 20.0處理數據。計數資料用率表示，行卡方檢驗；計量資料用“均數±標準差”表示，行t檢驗。兩組不同時間點VAS評分比較采用重復方差分析，行F檢驗。P<0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況A組手術時長、術中透視時長短于B組，A組術中出血量、術后24 h引流量均高于B組，A組下床時間、住院時間均久于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 疼痛程度兩組術前VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后VAS評分均較術前降低，A組術后3d、7d的VAS評分高于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分情況

2.3 傷椎恢復情況手術前，兩組傷椎Cobb’s角、傷椎前緣高度比、椎間隙高度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。手術后，直到末次隨訪時，兩組傷椎Cobb’s角均治療前降低，傷椎前緣高度比、椎間隙高度均較治療前升高，A組傷椎Cobb’s角、傷椎前緣高度比、椎間隙高度與B組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組傷椎Cobb’s角、傷椎前緣高度比、椎間隙比較

2.4 術后并發癥直至末次隨訪，A組術后并發癥發生率與B組比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

傳統的椎弓根釘內固定術手術創口較大，操作中需多次對肌肉軟組織進行牽拉，導致腰部肌肉發生萎縮，患者在術后會產生強烈的疼痛感，腰部功能的恢復也受到一定影響。因此，目前臨床上多以微創手術方案來代替傳統的內固定手術方案，其中常見的入路方式有兩種，一種是經肌間隙入路，通過腰背部分開肌肉組織間隙進行置釘和內固定的手術操作[7]，該方法無需切開肌肉組織，對傷椎附近的軟組織傷害較??；一種是經皮入路，利用穿刺針引導并介入導針實施椎弓根釘內固定術[8]，該方法手術創口較小，但手術操作具有一定難度。有研究表明，臨床實際使用過程中，不同入路對患者各方面產生的影響存在一定差異[9]。本研究結果顯示，經肌間隙入路手術實施的時長和術中透視的時長均短于經皮入路手術，但術中出血量和術后的引流量均高于經皮入路手術，經皮入路手術治療的患者術后恢復速度更快。其原因在于經肌間隙入路手術的操作視野更開闊，分開肌肉組織間隙后，內固定過程相對經皮入路手術更容易完成[10]；經皮入路手術主要是應用導針操作，視野受限，需要多次透視輔助探查傷骨情況，手術難度較高，手術時長較久，透視所需時間也較久[11-12]。但經皮入路手術切口更小，對肌肉組織的影響較小，患者術中的出血情況能夠得到有效控制，且術后基本不需要置管引流，恢復情況相對較好，該結果與胡錚等[13]學者研究結果相似。

通過觀察患者術后的恢復情況，本研究結果顯示，疼痛評分較經肌間隙入路手術治療的患者更低,疼痛緩解程度更為明顯。兩種入路方式均能夠減少肌組織的牽拉操作和對軟組織造成的損傷，但經皮入路造成的創口更小，更有利于患者傷口的恢復[14-15]。兩組手術后直至末次隨訪時，傷椎均得到正確復位，情況均明顯好轉，且恢復情況無顯著差異，兩種手術方法均能夠完成對傷骨的復位和固定。兩組術后并發癥的發生率無顯著差異，經肌間隙入路手術和經皮入路手術對術后并發癥的發生情況無太大影響，實際應用中可首選經肌間隙入路手術。本研究結果受病例數限制，可能存在不足，仍需更多病例佐證。

綜上所述，兩種入路方案對胸腰椎創傷性骨折患者均有較好療效，且術后并發癥的發生無明顯差異，經肌間隙入路手術難度較低，操作更直觀，經皮入路手術難度較大，但手術創口更小，更有利于患者術后恢復和減輕患者的疼痛感。