PD-L1檢測專家共識提高肺癌免疫治療規范化水平

文圖/《中國當代醫藥》主筆 潘 鋒

肺癌是最常見的惡性腫瘤，也是惡性腫瘤死亡的主要原因。隨著腫瘤分子生物學研究的不斷深入發展以及檢測技術的提高，肺癌治療開始進入分子檢測指導下的精準治療時代，更多免疫調控分子和新的免疫檢查點的不斷被發現，使免疫治療成為未來肺癌等腫瘤治療的重要發展方向?！胺伟┟庖咧委熍R床病理研討會暨中國非小細胞肺癌PD-L1表達檢測臨床病理專家共識發布會”，9月20日在北京舉行，由中國抗癌協會腫瘤病理專業委員會、中國臨床腫瘤學會腫瘤病理專家委員會、中國臨床腫瘤學會非小細胞肺癌專家委員會等組織編寫的《中國非小細胞肺癌PD-L1表達檢測臨床病理專家共識》（簡稱《專家共識》）正式發布。

指導臨床實踐

中國科學院院士、國家癌癥中心主任、中國醫學科學院腫瘤醫院院長赫捷教授在視頻致辭中說，肺癌是目前我國發病第一位的惡性腫瘤，年新發肺癌病例約79萬人，死亡約63萬人，肺癌嚴重影響著中國人民的生命健康。近年來盡管在化療、免疫治療、靶向治療等領域，肺癌治療有了很多進展，但仍面臨很多挑戰。程序性死亡配體1（PD-L1）是檢測免疫檢查點抑制劑治療效果的明顯標志物，在當前免疫治療在一些方面還存在爭議的情況下PD-L1檢測是明確爭議、減少分歧、達到治療共識的一項舉措。希望《專家共識》能夠對肺癌的臨床和病理有一個相對的指導意義，通過《專家共識》臨床醫生能夠對PD-L1 精準治療有著更高的科學認識。

王志杰教授做學術報告

同濟大學附屬上海市肺科醫院周彩存教授說，肺癌是最常見的惡性腫瘤，發病率高，死亡率高，居我國惡性腫瘤發病和死亡首位。當前肺癌治療已步入免疫治療時代，但是單藥免疫治療緩解率只有20%左右，免疫聯合化療達到60%，科學界一直希望能有一個好的生物分子標志物來預測免疫治療效果?！秾＜夜沧R》的發布對臨床實踐具有重大的指導作用，希望各醫院遵循指南，通過PD-L1檢測讓潛在獲益患者盡早得到治療，同時避免不能獲益的患者接受無意義的治療。

《專家共識》通訊作者、中國醫學科學院腫瘤醫院王潔教授說，感謝國內專家團隊對《專家共識》編寫的大力支持，《專家共識》的制定和未來在臨床實踐中的應用體現了多學科團隊的合作，希望《專家共識》能夠更好地指導各級醫院的肺癌精準治療。

《專家共識》通訊作者、中國醫學科學院腫瘤醫院應建明教授主持發布會。應建明教授介紹說，腫瘤病理是為臨床服務的，免疫治療尤其是程序性死亡受體1（PD-1）、PD-L1免疫檢查點抑制劑重塑了腫瘤治療模式，在包括非小細胞肺癌（NSCLC）在內的多種腫瘤治療中部分患者均獲得了顯著的臨床收益，但如何篩選PD-1和（或）PD-L1 抑制劑潛在獲益人群成為免疫治療時代面臨的新挑戰。NSCLC 中PD-L1 蛋白表達水平與PD-1、PD-L1 抑制劑療效呈正相關，是重要的預測標志物之一。明確PD-L1檢測的臨床意義和檢測時機，在PD-L1檢測步驟、結果判讀和質量控制等各個環節實現PD-L1檢測的規范化和標準化，對提高檢測的準確性和降低室間差異具有重要意義?！秾＜夜沧R》規范PD-L1檢測，以期為臨床醫師提供準確可靠的治療依據以及給予臨床檢測一定的指導?！秾＜夜沧R》中內容的采用應結合檢測條件、政策許可以及專業人員的獨立專業判斷，內容的使用是自愿的。

中國醫學科學院腫瘤醫院袁培教授介紹了《專家共識》的要點?！秾＜夜沧R》介紹，目前國內有8款PD-1 和 （或）PD-L1 單抗藥物已獲批上市，涉及多種癌癥適應證。研究表明，PD-L1表達與PD-1、PD-L1免疫抑制劑療效相關，《專家共識》推薦，PD-L1表達檢測可作為伴隨診斷指導PD-1和（或）PD-L1 單抗藥物的治療決策，PDL1表達檢測可作為補充診斷協助篩選免疫治療潛在獲益人群。

PD-L1檢測的標本類型有：經10%中性福爾馬林固定、石蠟包埋的腫瘤組織樣本，是檢測PD-L1表達的標準標本類型。在組織學標本不可獲得的情況下，可嘗試用細胞學蠟塊標本進行PD-L1檢測，但在報告中應予以必要的說明。原發灶和轉移灶均可用于PD-L1檢測。由于PD-L1 具有時間異質性且受治療影響，因此初診時和更換治療方案前均建議進行PD-L1檢測。避免使用脫鈣標本進行PDL1檢測。應合理安排驅動基因檢測和PD-L1檢測，建議同時檢測，當標本有限時，尤其是肺腺癌患者應優先考慮EGFR、ALK 和ROS1等驅動基因檢測?！秾＜夜沧R》還對PD-L1檢測試劑、檢測平臺、NSCLC的PD-L1檢測的判讀標準以及PD-L1 抗體與檢測平臺的一致性，針對不同的抗PD-1和（或）PD-L1藥物，各種抗體間檢測結果的互用性，PD-L1檢測的質控要點等分別做了介紹。

應建明教授強調，醫學知識發展迅速，在《專家共識》產生到發表期間均可能出現新的證據，而這些可能并沒有體現在已有共識中。鑒于PD-L1檢測客觀復雜因素的存在以及國內PD-L1檢測尚處于臨床應用初期，《專家共識》尚存在不足之處，期待未來有更多的研究和實踐數據進一步完善。

PD-L1是重要預測標志物

中國醫學科學院腫瘤醫院王志杰教授做了題為“腫瘤免疫治療療效相關標記物進展” 的主題報告。王志杰教授說，免疫治療為患者帶來了長期生存的可能，免疫治療對肺癌或其他實體腫瘤患者來說是一個里程碑式進展。PD-1和（或）PD-L1 抑制劑治療的原理是，通過阻斷PD-1、PD-L1通路進而激活機體抗腫瘤免疫反應，PD-1、PD-L1 抑制劑能顯著延長晚期NSCLC患者的無進展生存時間（PFS）和總生存時間（OS）。但目前NSCLC 免疫治療無論是化療聯合免疫治療還是單藥免疫治療，仍有30%～50%的患者無法從免疫治療中獲益，難以做到個體化精準治療，因此需要通過對生物標志物的探索真正選擇可以從免疫治療中獲益的患者，讓腫瘤治療更加精準和有效。

王志杰教授介紹，目前已發現與PD-1、PD-L1免疫檢查點抑制劑相關的生物標志物包括以下幾類：一類涉及腫瘤新抗原形成、呈遞和識別的生物標志物，如腫瘤突變負荷（TMB）、微衛星高度不穩定（MSI-H）、新抗原等，TMB 指腫瘤細胞基因組中，所評估基因的編碼區發生置換和插入和（或）失性突變（體細胞突變）的總數，通常按每兆堿基（Mb）中的突變數計算，高突變負荷及腫瘤抗原可能預測患者免疫治療反應。第二類是反映腫瘤微環境炎癥的生物標志物，腫瘤內、腫瘤周圍的炎癥表型生物標志物可能預測患者免疫治療反應，如PD-L1、TIL、炎癥基因標簽等，免疫生物標志物也可反映腫瘤微環境中的免疫應答情況。第三類是與免疫抑制相關，識別腫瘤免疫系統逃逸的生物標志物，如淋巴細胞活化基因3（LAG-3）、調節性T 細胞（Treg）、髓樣抑制細胞（MDSC）、IDO 等，以及腫瘤內及腫瘤微環境里的免疫逃逸相關細胞及蛋白，如Tregs、IOD 等。第四類是腫瘤微環境以外的宿主環境因子，包括腸道微生物組等眾多免疫調節反應因素，此外，遺傳突變分子遺傳背景，是單一基因缺失與免疫療效的關系也是研究熱點，有研究顯示與基因缺失相關的正向基因有KRAS、P53 等，負向基因有EGFR、ALK等，超進展的有EGFR、MDM2、11號染色體13 區帶相關基因，但尚需要積累更多數據并在前瞻性研究中加以驗證。

王志杰教授介紹說，使用PD-1、PD-L1免疫檢查點抑制劑后會激活T 淋巴細胞，PD-L1表達與腫瘤負荷比值有望成為免疫治療標志物。有研究發現免疫治療“幸運者”和“無效患者”外周血液中的T細胞都可以被pembro 所激活，所有參與試驗的患者在使用pembro之后的3～6周中，免疫T 細胞的增值能力明顯增強，但持續使用到9 周之后pembro 的激活能力開始減弱。研究還發現腫瘤越大的患者其免疫T 細胞被激活的就越強烈，但最終pembro 的療效卻越差。此外，PD-L1表達的高或者低與分子遺傳學背景有關，PD-L1 及基因表達狀態與非鱗NSCLC 對免疫治療的療效相關性研究發現，PD-L1 缺失與更差的PFS 有關。

王志杰教授表示，PD-L1 的表達水平與PD-1、PD-L1 抑制劑治療的治療效果有關，PD-L1表達檢測可作為伴隨診斷指導PD-1、PD-L1 單抗藥物的治療決策，也可作為補充診斷協助篩選免疫治療潛在獲益人群。但PD-L1檢測并非完美，在免疫治療中的價值需要慎重評估。PD-L1檢測主要受到以下因素影響，如PD-L1檢測抗體和平臺不一致，國內PD-L1檢測不規范，PD-L1表達是一個連續變量，結果并不是有或無，PD-L1表達與基因變異如何聯合等，上述問題可以通過技術創新來得到解決。但隨治療改變的PDL1表達動態變化，瘤內異質性造成的同一標本內PD-L1 變化很大等，則是無法人為克服的，因此除PD-L1 以外還需要探索更多的腫瘤生物標志物。

王志杰教授認為，深入了解腫瘤免疫景觀，綜合多種手段繼續探尋免疫治療的預測性生物標志物，是抗腫瘤免疫治療面臨的巨大挑戰之一。未來的發展方向是，發展能夠適用于人類的臨床前免疫模型，確定腫瘤免疫的主要驅動因素，了解器官特異性腫瘤的免疫結構與背景，了解腫瘤免疫逃逸的主要和次要細胞分子機制，闡明內源性及系統性免疫優勢，在早期臨床研究中對腫瘤免疫聯合治療的有效性和療效進行評估，全面評估激素和免疫抑制對于腫瘤免疫治療及自身免疫毒性的影響，通過綜合生物標志物來實現最大化的個體治療突破，發展腫瘤免疫治療的臨床研究終點，尋找可能帶來長期生存的多藥物腫瘤免疫治療方案。

探索更多生物標志物

王志杰教授介紹，目前研究較多和比較有前景的一個腫瘤生物標志物是TMB，多項回顧性研究顯示，TMB 與免疫檢查點抑制劑的療效和預后密切相關。KEYNOTE-158 研究是一項帕博利珠單抗（Pembrolizumab）治療經選擇的、既往接受過治療的實體瘤患者的一項多隊列Ⅱ期研究，分析發現tTMB 可能預測帕博利珠單抗后線治療多種實體瘤的療效。2020年6月16日，美國FDA 批準帕博利珠單抗單藥用于治療不可切除或轉移性腫瘤組織樣本變負荷高（TMB-H，≥10個突變/兆堿基）的成年和小兒實體瘤患者。但在其他單藥免疫治療和免疫聯合治療的研究中，TMB 在NSCLC 免疫治療中的預測價值并不完全一致，值得進一步探討。如KEYNOTE-189 研究探索性分析顯示，bTMB 無法作為帕博利珠單抗聯合化療一線治療非鱗NSCLC患者的預測生物標志物，bTMB 檢測無論是在帕博利珠單抗聯合化療組，還是在安慰劑聯合化療組均與OS 沒有明顯相關性。

王志杰教授認為，TMB 在臨床應用實踐中仍面臨諸多技術性問題，包括靶向NGS 的panel 估算的TMB是否可替代基于WES 的TMB，組織標本不符合TMB 檢測要求的可否利用血液進行檢測，TMB平臺的一致性對比，如何標準化等問題，以及TMB 算法、預測對象、檢測定位等都有待進一步研究和明確。

王志杰教授介紹，不同驅動基因對NSCLC 預后以及接受免疫治療的應答有不同的影響，KRAS 突變獲益較多，KRAS 與TP53 共突變獲益更佳，而KRAS 與LKB1 共突變獲益較差。MYSTIC研究post-hoc分析顯示，STK11或KEAP1突變在NSCLC免疫治療或化療均顯示出較差的生存結局。STK11、KEAP1可能通過多種途徑引起CD8陽性T細胞密度下降或功能異常，從而影響腫瘤免疫應答，STK11或KEAP1 突變是預后不好的因素，其突變狀態可能對化療影響更大。

DNA 損傷修復通路上的代表性的POLE 突變或POLD 突變與免疫治療相關，既往有研究顯示，合并致病性POLE 突變的患者具有相對更長的OS，接受免疫治療的應答率可達到55%。TP53聯合ATM 突變這兩個DDR 相關的基因，共突變時與免疫療效相關，可作為免疫療效改善的標志物。TP53聯合ATM突變與TMB具有相關性，不同隊列研究均證實TP53聯合ATM突變的NSCLC患者具有較長的PFS 和OS，DNA 損傷修復通路里的幾個主要基因需要深入研究。

SWI/SNF 染色質重復組合體首先在釀酒酵母中被發現，是一種進化上保守的多亞基復合體，通過利用ATP 水解的能量來動員核小體并重塑染色體。SWI/SNF 染色質重復組合體的主要功能活化轉錄，并與轉錄因子協同建立開放的染色質狀態，在高級生物中SWI/SNF復合體的組合更加多元化的。近年來多項研究顯示SWI/SNF 復合體突變與腫瘤發生有關，在約20%的人類腫瘤中發現了涉及各種SWI/SNF 復合體各種亞基的突變、易位和缺失，使該復合體成為惡性腫瘤中最常見的靶標之一。

王志杰教授介紹，液態活檢有利于更方便地進行檢測和動態監測，在外周血中只要穩定存在并可以反映免疫微環境，就可以作為外周血動態檢測的一個指標?；谛驴乖A測的個體化基因組合的早期ctDNA 變化可預測免疫療效，ctDNA 早期動態下降預示更佳的免疫治療療效，可作為免疫療效的血液評估標志物。此外，淋巴細胞/中性粒細胞的比值（LMR）的變化，也可預測免疫治療患者的OS，比值越高，療效越好。腸道微生物菌群多樣性可能影響ICI 療效，腸道微生物還會影響免疫相關不良反應（irAE）發生，使用抗生素會負性影響微生物多樣性和細菌種類，不同的菌種與NSCLC患者使用ICI的療效和irAE 發生相關?；谟嬎銠C深度學習的免疫表型分析揭示了NSCLC 中使用ICI 的耐藥模式，計算機深度學習與免疫療效預測是多學科加強合作的一個重要領域。

王志杰教授最后強調說，現在腫瘤生物標志物很多，積累的數據也越來越多，期待更多的研究數據指導臨床實踐，生物標志物的聯合、分層策略是未來的方向，但需要積累更多數據并在前瞻性研究中加以驗證。免疫單細胞測序構建腫瘤微循環免疫細胞圖譜將更多地指導臨床治療應用，多組學分析探索腫瘤微環境動態變化，多組學分析揭示腫瘤與免疫系統之間的相互作用，深入認識腫瘤與免疫系統的相互作用，尋找更理想的免疫治療生物標志物是未來發展方向。