子宮肌瘤超聲消融后子宮漿肌層損傷早期MRI影像學特征及臨床意義

徐小平，劉睿倩，張 杰

德陽市人民醫院婦科，四川 德陽618000

高強度聚焦超聲（HIFU）消融術是臨床治療子宮肌瘤的常用術式，可有效清除靶肌瘤并保持子宮、盆底結構的完整性，安全性及有效性較高［1-2］。一項有關HIFU消融術治療子宮肌瘤對對腹壁結構影響的研究發現，由于超聲波的物理特性及空化效應，在治療過程中會使肌瘤周圍組織發生損傷，出現皮膚損傷、盆底筋膜水腫等癥狀［3］。子宮漿肌層的完整是保證HIFU安全性的關鍵，由于HIFU為非侵入性技術，限制了術后病理樣本的獲取，有關該技術是否對子宮漿肌層造成損傷缺乏相關研究。MRI作為子宮肌瘤最敏感的檢查手段之一，在術前檢查、術中監測及術后療效評價中均有廣泛應用［4-5］。一項關于HIFU消融術后早期子宮漿肌層損傷的MRI評價研究發現，患者接受超聲消融術治療后，在早期會出MRI可見的子宮漿肌層損傷［6］，但目前尚未有研究對有關子宮漿肌層損傷的MRI特征進行系統性歸納?；诖?，本研究應用MR檢查對子宮肌瘤患者行HIFU消融術后子宮漿肌層損傷情況進行評估，并對其MRI影像學特征進行分析，以期為臨床子宮漿肌層損傷的診斷及及時干預提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年9月～2020年9月在本院接受HIFU消融術治療的150例子宮肌瘤患者的臨床資料，其中，患者年齡28～50歲（37.68±7.43歲）。納入標準：患者年齡＞18歲，未絕經，臨床及影像學檢查確診為子宮肌瘤；腫瘤最大徑≥4 cm，靶肌瘤數均為1個；無手術禁忌證，均接受HIFU消融術治療；手術前后均行MR檢查，且圖像清晰，影像學資料完整。排除標準：既往存在子宮手術史患者；妊娠或哺乳期患者；存在MRI或釓劑注射液禁忌證患者。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 HIFU治療

所有患者均在術前3 d接受全流質飲食，術前12 h禁食導瀉，手術當天清潔灌腸?；颊咝谐Ｒ幮g前準備，取俯臥位，給予鎮痛、鎮靜處理，采用聚焦超聲腫瘤治療系統（JC200 型，重慶海扶技術有限公司）行HIFU 治療。治療參數：換能器頻率0.8 MHz，功率0～400 W，顯像超聲頻率3.5 MHz。治療方式為點掃描式，根據患者的耐受情況、肌瘤靶區灰度變化及時調整治療參數，達到消融效果后適時終止治療，記錄所有患者術中聲源功率、輻照時間和消融總劑量。術后給予患者常規抗炎治療，密切監測患者生命體征，記錄患者術后1周的不良反應發生情況，包括發熱、下腹部疼痛、骶尾部痛和陰道排液等，針對相關不良反應及并發癥采取對癥治療。

1.3 MR檢查

采用3.0 T MRI掃描儀（Signa HDx 3.0T，美國GE）于手術前后對患者進行MRI平掃及增強掃描檢查：（1）常規MR掃描序列：軸位T1WI采用FSE序列，TR=270 ms，TE=2.1 ms，層厚5.0 mm，層距1 mm，FOV 28.0 cm×22.4 cm，矩陣320×224；軸位T2WI采用FRFSE序列，TR=3400 ms，TE=110 ms，層厚5.0 mm，層距1.5 mm，FOV 40 cm×28 cm，矩陣320×224；（2）增強掃描采用LAVA序列，TR=4.2 ms，TE=1.9 ms，層厚2.5 mm，層距0.5 mm。釓雙胺注射液（歐乃影，0.5 mmol/mL，美國GE）使用自動高壓注射器經肘靜脈以1.5～2.5 mL/s的流率注射，總劑量范圍為10～20 mL。于注射完成后40 s行延時期軸位及矢狀位動態增強掃描。

1.4 圖像分析

所有圖像由2名高年資的影像學醫師進行雙盲分析，雙方結論一致為最終結果，意見不統一時，由第3名醫師進行分析，獲得最終結果。對肌瘤定位、MRI表現及消融術后子宮漿肌層損傷的MRI征象進行分析。內容包括：肌瘤位置、體積、信號特征，肌瘤體積消融率，消融術后子宮漿肌層損傷情況。其中肌瘤體積采用“V=最大橫徑×最大上下徑×最大前后徑×0.5233”進行計算，肌瘤體積消融率=無灌注區體積/肌瘤體積×100%，根據增強掃描結果確定子宮漿肌層損傷情況，以強化局部缺損為子宮漿肌層損傷，以環狀強化無灌注缺損為子宮漿肌層無損傷［6］，測量灌注缺損最大徑。

1.5 統計學處理

采用SPSS20.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以百分比表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料分析

150例子宮肌瘤患者共150個靶肌瘤，其中肌瘤位置：前壁肌瘤86個（57.33%）、后壁肌瘤32個（21.33%）、側壁肌瘤25個（16.67%）、宮底肌瘤7個（4.67%）；肌瘤類型：FIGO Ⅱ型肌瘤5 個（3.33%），Ⅲ型肌瘤8 個（5.33%），Ⅳ型肌瘤62 個（41.33%），Ⅴ型肌瘤31 個（20.67%），Ⅵ型肌瘤44個（29.33%）。

2.2 超聲消融前后子宮肌瘤MRI表現

150個子宮肌瘤中，115個（76.67%）T1WI呈低信號，12個（8.00%）表現為等信號，23個（15.33%）表現為高信號；16個（10.67%）T2WI呈低或高低混雜信號；73個（48.67%）表現為等信號，61個（40.67%）表現為高信號；增強掃描均顯示強化（圖1A）。術后，145個治療靶區T1WI信號均增高，5個信號無改變；70個治療靶區T2WI信號均降低，41個信號增高，39個信號無改變；增強掃描均顯示無強化。

2.3 超聲消融后子宮漿肌層損傷情況及消融參數分析

150例子宮肌瘤患者中，超聲消融后子宮漿肌層損傷43例（28.67%），無損傷107例（71.33%），子宮漿肌層損傷的MRI表現為：T2WI序列顯示肌瘤周邊肌層信號連續，邊界清晰；動態增強掃描顯示子宮漿肌層呈環狀強化，局部灌注缺損（圖1B）。

圖1 超聲消融前后子宮肌瘤MRI表現Fig.1 MRI images of uterine fibroids before and after ultrasound ablation

根據子宮漿肌層是否損傷將患者分為損傷組（n=43）和無損傷組（n=107）。其中，損傷組患者的灌注缺損最大徑為10～40 mm（26.41±8.53 mm）；前壁肌瘤、后壁肌瘤、側壁肌瘤和宮底肌瘤患者的子宮漿肌層損傷率分別為31.40%（27/86）、28.13%（9/32）、20.00%（5/25）和28.57%（2/7）。兩組患者的子宮肌瘤體積、肌瘤體積消融率和消融總劑量比較顯示，損傷組的輻照時間、消融總劑量、肌瘤體積消融率均高于無損傷組（P＜0.05，表1），兩組患者的子宮肌瘤體積和聲源功率差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者術后不良反應發生情況比較

術后兩組患者均出現一定不良反應，且損傷組患者陰道排液發生率明顯高于無損傷組（P＜0.05，表2），兩組患者發熱、下腹部疼痛和骶尾部痛發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。1例患者經對癥治療后體溫恢復正常，10例骶尾部痛患者經非甾體類抗炎藥治療后癥狀消失，其他出現不良反應的患者，未經特殊處理，其不良反應均在1周內自行消退。

表1 兩組患者肌瘤位置及消融情況比較Tab.1 Comparison of the location and ablation of fibroids between the two groups(Mean±SD)

表2 兩組患者術后不良反應發生情況比較Tab.2 Comparison of postoperative adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

HIFU消融術利用超聲波的束射-會聚特性及吸聲特性，將超聲波聚焦于靶肌瘤，通過局部升溫使病灶組織凝固性壞死，從而達到消除腫瘤但不影響正常組織重建的目的［7-8］。已有研究報道，患者接受HIFU消融術治療后自然受孕率可達95%，且未增加患者妊娠期及分娩期并發癥的發生風險，對于合并不孕癥的子宮肌瘤患者，還可增加其受孕機會，改善妊娠結局［9］。但也有研究發現，超聲波在經過聲通道組織時，部分能量會被周圍組織吸收，從而引起腹壁皮膚、腰骶椎或子宮漿肌層損傷［10-11］。MRI組織分辨率高，可從多方位成像，能精確評估靶肌瘤的位置、大小及組織學特性，從而幫助醫師為不同類型的子宮肌瘤制定不同的HIFU消融方案，提高了HIFU消融術的臨床療效［12］。因此，臨床應用MRI對子宮肌瘤患者HIFU消融術后的子宮漿肌層損傷進行評估具有重要意義。

本研究回顧性本研究回顧性分析了150例行HIFU消融術的子宮肌瘤患者的臨床及影像學資料，研究結果顯示，術前，子宮肌瘤在T1WI上表現為低、等或高信號，在T2WI上表現為低或高低混雜信號、等信號或高信號，增強掃描均顯示強化；術后肌瘤T1WI信號增高，T2WI信號變化無明顯規律，增強掃描均顯示無強化，與既往研究類似［13］，這主要與術后治療靶區水分大量喪失，導致信號發生變化有關。T1WI、T2WI可清晰顯示靶肌瘤與周圍組織的解剖學關系、子宮頸組織各層次結構，進一步明確靶肌瘤的位置；增強掃描可提供肌瘤血供情況及內部組織信息，術前行MRI檢查在預測HIFU消融術療效及安全性方面具有重要意義［14-15］。本研究顯示，150例子宮肌瘤患者中，超聲消融后子宮漿肌層損傷43例（28.67%），無損傷107例（71.33%），子宮漿肌層損傷的MRI表現為：T2WI序列顯示肌瘤周邊肌層信號連續，邊界清晰；動態增強掃描顯示子宮漿肌層呈環狀強化，局部灌注缺損，提示子宮肌瘤患者接受HIFU消融術治療后，早期會有一定概率出現子宮漿肌層損傷，通過MR 檢查可有效評估患者的子宮漿肌層損傷情況。HIFU消融術利用超聲波的熱效應、空化效應及機械效應破壞腫瘤結構，抑制其生長，達到治療腫瘤的目的，在這一過程中，機體吸收聲能逐漸增多，加上神經組織對超聲敏感性較大，增加了聲通道損傷的風險［16-17］。

進一步分析不同類型肌瘤患者的子宮漿肌層損傷情況可知，前壁肌瘤、宮底肌瘤患者的子宮漿肌層損傷率較高，分析其原因可能與前壁、宮底肌瘤位于聲道前場，聲通道組織的聲速及衰減系數的不同使聲道前場出現能量堆積，造成子宮漿肌層的損傷有關［18］。本研究發現，損傷組的輻照時間、消融總劑量和肌瘤體積消融率高于無損傷組，提示輻照時間長、消融總劑量及肌瘤體積消融率高會增加患者子宮漿肌層損傷的風險。HIFU消融術在治療子宮肌瘤時具有劑量-效應關系，過長時間的輻照會增加超聲能量沉積的風險，易對子宮漿肌層造成局部損傷；而肌瘤體積消融率越高，意味著超聲消融范圍越廣，這也增加了子宮漿肌層損傷的風險［19-20］。提示臨床治療時要嚴格控制輻照時間、劑量及消融范圍。術后隨訪結果顯示，兩組患者均出現一定不良反應，且損傷組患者陰道排液發生率明顯高于無損傷組，兩組患者發熱、下腹部疼痛和骶尾部痛發生率無明顯差異，表明HIFU消融術后造成的子宮漿肌層損傷會增加患者陰道排液發生率，這可能是因為損傷組患者的肌瘤位置更靠近內膜，治療時造成的損傷導致血性分泌物出現，患者陰道排液發生率增加。

綜上所述，子宮肌瘤患者接受HIFU消融術治療后，早期會出現子宮漿肌層損傷，治療期間的輻照時間長、消融總劑量及肌瘤體積消融率高會增加患者子宮漿肌層損傷的風險，使患者術后出現不良反應，通過MR檢查可有效評估患者的子宮漿肌層損傷情況。