多層螺旋CT與經食管超聲心動圖診斷左心房血栓的應用比較

何 謙，周春美

成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院超聲醫學科，四川 成都610051

心房顫動是一種與年齡密切相關的心內科高發疾病，患者臨床表現包括眩暈、心悸、氣促以及胸痛等［1］。導管消融術是心房顫動的常用術式之一，可有效解除患者異常的心肌生理電，并恢復心肌功能，但患者伴有的左心房血栓將可能導致手術失?。?］。術前檢測心房顫動患者是否合并左心房血栓對患者治療方案選擇及預后評估具有重要作用。多層螺旋CT（MSCT）是臨床廣泛應用的一種影像學檢測技術，可通過心電門控技術及對比劑顯影來獲得清晰的冠脈圖像［3］。經食管超聲心動圖（TEE）是心房顫動患者合并左心房血栓最有效的檢測技術，具有無創傷、無輻射等優勢［4］。但MSCT和TEE在左心房血栓診斷工作中的相對優勢如何，目前臨床研究較少。本研究選取150例心房顫動患者進行了如下研究，以探討MSCT及TEE診斷左心房血栓的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年5月在我院治療的心房顫動患者150例。納入標準：診斷符合《美國心房顫動治療指南》中標準［5］；擬行射頻消融術治療；接受MSCT及TEE檢查，且間隔時間＜2周；患者及家屬知情同意。排除標準：有食管靜脈曲張、狹窄、畸形等食管疾??；合并有肝腎功能不全、惡性腫瘤、精神疾病等。150例患者中，男性95例，女性55例；年齡32～80歲（53.35±11.15歲）；陣發性房顫112例，持續性房顫38例；合并高血壓94例，合并糖尿病55例

1.2 MSCT檢查

儀器選用飛利浦Brilliance 64層CT，整個掃描工作通過心電門控技術完成，患者仰臥后，選用觸發掃描程序，將二尖瓣層左心房設置為興趣區，對該區進行自動觸發增強掃描，掃描閾值設置為140 Hu。隨后通過肘靜脈進行60～70 mL優維顯+35 mL生理鹽水高壓注射，速率為4.0～5.0 mL/s，對整個心臟進行增強掃描，將掃描結果導入工作站進行多時相重建，并獲取薄層圖像。血栓診斷參照如下：成像顯示左心房充盈缺損或局部顯影不均，且排除外梳狀肌，則表示血栓［6］。某患者MSCT影像學表現（圖1）。

圖1 某患者MSCT圖像Fig.1 MSCT images of some patients.

1.3 TEE檢查

儀器選用飛利浦IE33超聲心動圖儀，探頭為配套探頭，頻率為4.0～7.0 MHz，口含局麻藥物局麻后，經過口置入探頭，探頭置入30～35 cm中食管深度后，對左心房及左心耳進行0°～180°連續掃描，獲取左心房各腔室心切面、長軸切面以及左心耳長/短軸切面圖，并檢測左心房前徑后徑、上下徑以及橫徑，同時計算左心室射血分數。血栓診斷參照如下：圖像可見左心室/左心耳出現團狀低回聲或等回聲陰影，或血流自發顯影可見左心室/左心耳出現云霧狀回聲［7］。某患者超聲表現（圖2）。

圖2 部分患者超聲影像圖Fig.2 Ultrasonic images of some patients.

1.4 CHA2DS2-VASc評分

CHA2DS2-VASc評分標準：年齡≥75歲為2分，年齡65～74歲為1分，有血管疾病為1分，女性1分，充血性心衰為1分，高血壓為1分，糖尿病為1分，缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作為2分，最低分為0分，最高分為9分［8］。

1.5 統計學處理

采用SPSS22.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較行t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher精確檢驗；一致性檢驗采用Kappa值分析，Kappa值＞0.45表示一致性好。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 左心房血栓發生情況

經TEE檢查，150例患者中有22例發生左心房血栓，發生率為14.67%；有左心房血栓患者高血壓比例高于無左心房血栓患者（P＜0.05，表1）；有和無左心房血栓患者性別、年齡、類型及糖尿病比例相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 MSCT診斷價值

MSCT 診 斷 與TEE 結 果Kappa 值為0.617（P＜0.05），兩者一致性較好；MSCT診斷左心房血栓的靈敏性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為77.27%、91.41%、89.33%、60.71%和95.90%（表2）。

2.3 有、無左心房血栓患者CHA2DS2-VASc評分比較

有左心房血栓患者CHA2DS2-VASc評分≥2分的比例為72.73%（16/22），高于無左心房血栓患者的18.75%（24/128）（χ2=27.970，P＜0.05）；以CHA2DS2-VASc評分≥2分標準，診斷左心房血栓的靈敏性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為72.73%（16/22）、82.81%（104/128）、81.33%（122/150）、40.00%（16/40）和94.64%（106/112）。

表1 有、無左心房血栓患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients with and without left atrial thrombosis[n(%)]

表2 MSCT診斷左心房血栓結果Tab.2 Results of MSCT in diagnosis of left atrial thrombosis

2.4 MSCT聯合CHA2DS2-VASc評分診斷價值

MSCT聯合CHA2DS2-VASc評分診斷左心房血栓的靈敏性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為90.91%、93.75%、93.33%、71.43%和98.36%，較MSCT 單獨診斷有所提高，但差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 MSCT聯合CHA2DS2-VASc評分診斷價值Tab.3 Diagnostic value of MSCT combined with CHA2DS2-VASc score(%)

2.5 有、無左心房血栓患者TEE參數比較

左心房血栓患者左心房前后徑和左右徑高于無左心房血栓患者（P＜0.05，表4），而左心房射血分數（LAEF）低于無左心房血栓患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 有、無左心房血栓患者左心房前后徑、左右徑及LAEF比較Tab.4 Comparison of left atrial anteroposterior diameter,left and right diameter and LAEF in patients with and without left atrial thrombosis(Mean±SD)

3 討論

心房顫動左心室血栓的危險因素與冠狀脈疾病、心肌病等多種心血管疾病有關［9］。本組研究發現，有左心房血栓患者高血壓比例為81.82%，高于無左心房血栓患者，提示高血壓與心房顫動左心室血栓密切相關。但有和無左心房血栓患者性別、年齡、類型及糖尿病比例比較差異無統計學意義，表明性別、年齡以及糖尿病與心房顫動左心室血栓無直接聯系。心房顫動發作時，患者心房收縮、舒張功能減退，導致腔內血液充盈、排空異常，腔內血液瘀滯最終引發血栓［10］?；颊甙橛械淖笮姆颗趴帐芟逘顟B還將增加其左心腔內的殘余血量，并誘使左心腔內壓增高，并導致左心房擴大，這將進一步損傷左心室的收縮、舒張功能［11］。而如患者伴高血壓癥狀，其左心腔擴大現象將更加嚴重，左心室收縮、舒張功能也將隨之減退，進一步加劇患者血栓生成風險［12-13］。既往研究顯示［14］，左心室血栓脫落是心房顫動卒中的重要危險因素，同時也是患者導管消融等手術的禁忌癥。因此，術前血栓篩查對心房顫動極其重要。

現行MSCT具有的心電門控技術可聯合對比劑對心結構進行多時相重建，進而獲取清晰的血栓檢出結果，為左心室血栓篩查提供準確參數［15］。成像結果顯示，左心房血栓患者左心房前后徑和左右徑明顯高于無左心房血栓患者，而LAEF明顯低于無左心房血栓患者，可以發現MSCT 可有效診斷左心房血栓。CHA2DS2-VASc評分是心房顫動患者卒中風險的重要評估系統［16］。本組研究發現，有左心房血栓患者CHA2DS2-VASc評分≥2分的比例明顯高于無左心房血栓患者，提示CHA2DS2-VASc評分與心房顫動患者左心房血栓有關。有研究發現，左心房血栓CHA2DS2-VASc評分與心房顫動患者左心房血栓密切相關，患者評分越高其左心房血栓發病率越高［17］，這與本組研究結果相似。本研究還發現，以CHA2DS2-VASc評分≥2分標準，診斷左心房血栓的靈敏性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值均較高，提示CHA2DS2-VASc評分是一種有效的心房顫動患者左心房血栓診斷參數；MSCT聯合CHA2DS2-VASc評分診斷左心房血栓的靈敏性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值均較MSCT單獨診斷有所提高，但差異比較無統計學意義，表明MSCT聯合CHA2DS2-VASc 評分可獲得相對較高的診斷效能。目前，MSCT在心房顫動左心房血栓中的應用指征包括［18］：（1）射頻消融術前觀察患者肺靜脈解剖狀況；（2）監測肺靜脈口于左心耳間的聯系，設計消融方案；（3）分析患者心臟結構，提示患者左心房、左心耳是否存在血栓或其他病變；（4）確定患者術后是否出現心包積液、肺靜脈口狹窄等并發癥。雖然左心房CT重建具有相似與TEE的血栓篩查靈敏度，可作為TEE左心房血栓篩查的補充性技術［19］。但TEE依然具有左心房CT無法取代的優勢：TEE可比卡肺氣感染，從多種角度對血栓部位、形狀以及鄰近關系進行判斷，并可借助回聲強度來分析血栓性質，同時評估患者隨后心臟運動的變化，這對患者疾病診斷及預后分析具有重要意義。

綜上所述，左心房CT重建是一種有效的心房顫動左心室血栓檢測方案，但TEE 作為診斷本病的金標準［20］，依然具有無輻射、可以短時間多次檢查和經濟實惠等優勢，其在心房顫動左心室血栓檢測工作中依然不可或缺。