COVID-19疫情期神經外科59例肺炎特點與防控經驗

名 強，邱炳輝，包 贇，陳 蕾，尹夕龍，葉 宇，張 丹，石小峰

深圳市龍崗中心醫院暨香港中文大學（深圳）第二附屬醫院1神經外科，3影像科，廣東 深圳518000；2南方醫科大學南方醫院神經外科，廣東 廣州510515

COVID-19是一種極具感染力的威脅生命的疾病，疫情給全世界的社會和衛生保健系統造成了前所未有的巨大威脅和困難［1-3］。COVID-19具有傳染性強、人群普遍易感、感染后果嚴重等特點［4］。時至今日，全球疫情形勢依舊極其嚴峻［5］。神經外科雖然作為防疫二線臨床科室，但收治的腦出血、重型腦外傷、顱內大血管堵塞、腦腫瘤并顱高壓、急性腦積水等急危重癥病人其死亡率、致殘率均處國內前列，需要快速救治，有時間窗要求［6］。神經外科患者合并呼吸道疾患比率高，需要頻繁且密切的吸痰、拍背、翻身等近身操作及氣管插管、氣管切開處理，增加了醫護人員的感染風險。神經外科肺炎發病率高，且相當部分都有磨玻璃樣改變，很難與COVID-19區分［7］。在缺乏明確的核酸檢測結果的條件下，對并發肺炎的患者的醫治給神經外科醫生帶來巨大的心理壓力。因此，在疫情特殊時期進行神經外科病人肺炎情況的鑒別及處理，更科學、規范、有效地預防COVID-19，保證神經外科危重病人的搶救，防范重大院感事件與防控失誤的發生是亟待解決的重要課題。在目前已有指南和共識中，對于神經外科醫生如何鑒別COVID-19肺炎和普通肺炎患者鮮有明確的指導。我科室在實際工作中，不斷對收治病人合并肺炎情況進行總結歸納，將識別和篩查風險因素始終貫穿患者疾病的診療過程中，總結出部分相關經驗，為臨床工作及時、安全地開展提供了一定的指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院神經外科2020年1月25日～3月31日，神經外科門、急診共收治住院患者112人（含1例外籍人士），男性81人，女性31人，年齡3～83歲（49.5±18.9歲）。納入標準：患者具備準確及完整的臨床資料；影像系統中有完整的CT圖像。排除標準：無CT影像資料；特征人群（精神病、病危等）。

1.2 防控措施

1.2.1 準入流程 作為深圳東部的主要COVID-19疑似病人收治中心，疫情早期核酸檢測能力不足，肺部CT也不屬常規檢查。因此我科設定了一個神經外科病人的病房準入規范流程：（1）可疑病例在急診科須感染科會診，早期核酸檢測試劑相對匱乏情況下與急診科、感染科、醫務科等充分溝通，爭取所有急診入院病人后期均完成核酸檢測；（2）確定需急診手術患者走綠色通道進行搶救，不進入病房，手術在感染手術間三級防護下進行；（3）進入病房者進行單間隔離，接診護士及主管醫師再次核對追蹤患者流行病學史，固定護理人員及陪護人員；（4）所有新入院患者保證單間隔離至申請核酸檢查結果報告陰性；特殊病例如發熱患者、來自疫區患者、胸部CT影像學表現可疑患者繼續單間隔離，尋求?？苹蛘哌h程會診，間隔24～48 h后再次進行核酸檢測結果仍為陰性方可解除隔離；（5）住院總做到高一級防護，外出會診后做好交叉感染防護。收入病房的病人必須經我科值班老總、二線醫生再確認無新冠病毒傳染可能方可。不明情況及時請醫院專家或相關科室會診。

1.2.2 醫務人員及病房管理 神經外科病房特點為危重患者多、陪人多、送餐探視多；合并肺部病變多，近身護理與氣道護理多、頻繁。醫務人員交換復雜，平均1位急重患者的搶救僅緊密接觸就涉及到3～7名醫師，5～12名護士，2～6名陪護、物業人員。非專人專陪情況下，整個科室人員的交叉接觸是必然發生的。針對這種特殊情況，我們及早制定了醫務人員及病房管理的防控措施：（1）做到人員固定，我科2個病區間護理人員在工作區固定，工作范圍相對固定，減少交叉程序與相互接觸；醫生去另一病區時盡量避免交叉接觸；每位醫生已劃定相對固定的責任區域。各組間加強微信及通訊交流，及時更換信息，及時匯報；（2）門禁系統維持正常運行，并確保門鈴及時響應。嚴格管控患者家屬及陪護人，防止人員聚集及流動，做好自我防護；（3）N95口罩缺乏的情況下推薦外科口罩內面周邊用細雙面膠或者3M膜粘貼以減少周邊呼吸時漏氣，增加防護效果；適應長期戴口罩、面罩的工作狀態；（4）發揮我科位于高層風大的特點，加強與督導工作區、病房、醫護區通風，定期消毒并檢查執行情況；做氣道管理，插管、吸痰時必須打開病房門窗，工作人員必須處于上風口，做好飛沫傳播防護；提倡在電梯間、穿過人群時、或進入病房時減少講話，適當憋氣以降低吸入不潔空氣；（5）進入病房憋氣操作流程：醫務人員先憋氣狀態進入病房后隨即打開門窗通風，然后在門窗或陽臺上換氣以保持病房通風30 s～1 min，最后根據風向站在病人的上風口進行檢查等操作；（6）考慮科室春節期間有50余位患者，多數是昏迷、重癥、氣切病人，隨著醫院ICU收治管理改變，科室單間極缺的狀況明顯，創造條件設置單間觀察病房。限制病房人數，4個重癥病房均要求患者數在3人/間以內；（7）急診手術、取咽拭子及進行吸痰、氣管切開等護理操作時積極申請三級防護條件實施，固定采樣人員；（8）氣道密閉管理：所有氣管插管、氣管切開病人均采用HM1加溫加濕器的吸氧吸痰密閉裝置［8］。

1.2.3 保障醫護人員心理健康 在嚴重的流行病和大量的臨床工作所施加的壓力下，醫務人員可能會遇到負面情緒，這會降低日常工作效率并對整個醫療團隊產生長期不利影響。負面情緒可能表現為焦慮，沮喪或失眠等。醫院適當的心理健康教育和積極鼓勵對于保護員工免受這些壓力環境至關重要［9-10］。

1.2.4 神經外科辦公室和生活區的預防和控制策略 除了手術室和病房外，醫務人員的辦公室和起居區也是重要的潛在感染區域，通常被忽視，因此以下措施是必要的：醫務室與病房之間應保持安全距離，并保持良好通風；如果可行，可以安裝靜電空氣凈化器；手機、座機、鍵盤、杯子、病歷和其他經常使用的物品應定期消毒；用餐時應遠離人群，面對面坐著，盡可能不講話；為了減少同事之間的直接身體接觸，應盡可能通過電話或微信進行溝通。

1.3 典型影像學表現及病例

1.3.1 我院非入本科確診患者胸部CT典型表現 雙肺可見散在的斑片狀高密度影，呈磨玻璃樣，邊緣模糊，以肺外帶最為明顯（圖1）。

1.3.2 收入神經外科病房疑似病例 患者男，55歲，因“突發頭痛1 d余”于2020年2月11日16時35分急診收入院。入院后緊急行顱腦、胸部CT及顱腦CTA檢查，結果明確：蛛網膜下腔出血；右側大腦中動脈M2近段動脈瘤；雙肺多發局限性肺氣腫；雙肺葉近背側肺血墜積可能。入院時體溫37 ℃，由其同事陪護來院；因無法確定患者流行病學史，急診搶救時按照神經外科準入流程請感染科會診初步排除COVID-19。入院后次日咽拭子核酸檢測結果陰性，并二次請感染科會診排除COVID-19后，送介入室氣管插管全麻下行“顱內動脈瘤栓塞術”。2月13日患者發熱39.1 ℃，給予更換抗生素及強的松治療后好轉。2月15日復查胸部CT示：雙肺炎癥快速進展，呈間質性改變，病毒性肺炎高度可疑；同時完善血常規復查示淋巴細胞絕對值、比值均下降，經感染科及病毒學專家會診考慮“新型冠狀病毒肺炎疑似病例”，轉至感染科進一步治療，以“利奈唑胺+亞胺培南+氟康唑”聯合抗感染，經治療后肺部病灶明顯吸收，排除COVID-19后轉回我科繼續治療，最終診斷：肺部感染（普通細菌合并真菌）（圖2）。

圖3 肺挫傷患者與肺血墜積患者的肺部CT影像學表現Fig.3 CT imaging findings of lungs in patients with pulmonary contusion and pulmonary hemorrhage.

1.3.3 肺挫傷與肺血墜積的胸部CT影像表現 肺挫傷存在肺泡內出血，可出現磨玻璃影，分布區域應與受創傷位置相符；肺血墜積表現為于重力方向低垂部位出現的弧形磨玻璃影，常位于背側胸膜下方，一般雙側對稱。均與新冠肺炎胸部CT改變具有相似性，需進行鑒別診斷（圖3）。

2 結果

2.1 入院時患者合并肺炎情況

入院時急診完善胸部CT檢查者86例，明確合并肺炎患者59 例（68.60%），肺血墜積與肺炎鑒別者9 例（10.47%）。明確合并肺炎的59例患者中，原發性肺炎患者45例（76.27%），繼發于肺部疾?。ㄖ夤軘U張、肺氣腫、肺結核等）患者14例（23.73%）。急性肺炎57例（96.61%），慢性肺炎2 例（3.39%）；單側肺炎9 例（15.25%），雙側肺炎50例（84.75%）。肺炎發生部位位于上肺者3例（5.08%），中肺者4例（6.78%），下肺者52例（88.14%）。

2.2 入院后完善胸部CT檢查后肺部病變患者的CT影像學特征分析

依據病灶在肺葉的分布，首次胸部CT所見病灶累及單肺單葉病變8例，雙肺多病變60例，其中外周病變11例，中央病變10例，混合病變47例。病變形態病灶以磨玻璃影8例，纖維條索11例，混雜23例，其余實變26例。

2.3 咽拭子核酸檢測確診情況

早期核酸檢測資源匱乏，以胸部CT為主要鑒別依據；后期肺炎患者均申請行咽拭子核酸檢測，結果為陰性；部分患者住院期間復查咽拭子核酸檢測。

3 討論

神經外科患者具有病情進展快、臨床癥狀復雜多變，急、危、重癥患者多等特點，此類患者入院前均存在顱內壓增高表現和不同程度的意識障礙，常因嘔吐、誤吸等導致肺炎發生及發熱，部分原發疾病亦可引起體溫升高，可掩蓋患者因肺部感染導致發熱的體征，疫情下獲得明確流行病學史資料困難，客觀存在篩查難度大、風險高等實際問題，同時對于危重病人的搶救，機械通氣、手術、留置各種引流管道等侵入性治療是常用且必須的急救措施［11］。COVID-19爆發期間，因罹患神經系統疾病住院治療而引發的事件頻發［12］，因此神經外科是發生COVID-19院內感染的高發高風險科室。因此，在收治患者時需要時刻保持警惕，嚴格進行把控、鑒別，尤其是正確解讀可快速獲得的胸部CT及血常規改變等資料尤為重要。

本文重點探討以下3個問題：第一，疫情早期非一線臨床科室特別是危重搶救病人多的科室在核酸檢測能力缺乏條件下如何安全及時開展救治工作與手術。神經外科相關性肺炎是神經系統疾患重要的并發癥之一，常造成患者病情加重甚至死亡［13］。但在特殊時期，非一線臨床科室常得不到足夠的核酸試劑盒的支持，尤其是神經外科，急重癥較多，急診手術多，常常無法在第一時間鑒別出患者肺炎類型。COVID-19本質為病毒性肺炎，其早期的胸部CT表現較為典型，一般肺部異常影像出現時間早，病變常見雙肺、多葉、多段分布，病灶多位于肺周邊部，病灶密度以磨玻璃樣改變為主［14］。除卻常規的隔離等自我防護措施外，CT可以提供鑒別肺炎類型的重要信息，可作為特殊時期的“預警”檢查。因此，在疫情期間，常規建議進行胸部CT檢查。疫情期間，綜合本組收治的112例中患者合并肺部改變68例，我們發現，神經外科危急重癥病人早期合并肺炎情況極其常見，此組病例中，入院時明確合并肺炎比例高達68.6%，因疫情期間工作需要，多數患者可以申請獲得急診胸部CT資料，可更好地評估早期肺部情況，為后期肺炎防治提供了重要參考。在特殊時期神經外科急危重病人急診收治及搶救治療中，須將胸部CT平掃置于與顱腦CT檢查同等地位，同步進行檢查，既可用于肺炎初篩也可以指導后期肺炎控制工作的開展。

第二，收入病房患者合并非COVID-19的特點與鑒別。在疫情最嚴峻的2月，我科完成了48例急診手術，有46例患者接受了氣管插管，這都給醫護人員的防護帶來了挑戰。神經外科患者肺部改變多種多樣，可大概分為以下幾類：神經原性肺水腫、卒中相關性肺炎、墜積性肺炎、細菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核、外傷性肺部損傷、免疫低下者、腫瘤晚期肺部感染等。這些肺炎可以通過病原學檢查及臨床特征加以鑒別。在外傷性肺部損傷中，“肺血墜積效應”及“肺挫傷”患者早期的胸部CT 表現均可見到毛玻璃樣改變，與COVID-19改變有相似性，需結合患者病史及意識狀態、體位等情況綜合分析加以鑒別。肺血墜積效應多見于病變早期，密度可表現為磨玻璃樣密度增高影，因重力效應，多位于雙肺背側［15］。肺挫傷發生時因聲門反射性關閉，肺內壓力上升導致肺血管、淋巴管及肺實質、胸膜的損傷，由于肺組織血供豐富，內源性炎性介質含量高，挫傷的肺組織可迅速產生血管擴張，通透性升高，造成肺泡間質性水腫，形成云霧狀影及磨玻璃樣改變［16］。這些影像學特征有助于初步鑒別診斷。

第三，抗疫二線臨床科室如何做好新冠防控，避免重大院感事件的發生。新冠病毒可導致全身多器官功能障礙，患者如合并多種基礎疾病，則更易出現不良結局，需要包括神經外科在內的臨床二線科室的直接干預［17］。疫情期間武漢和北京大醫院的神經外科都有病例報道發現部分COVID-19患者出現頭痛、癲癇、意識障礙等類似顱內感染癥狀，有些甚至以顱內感染為首發癥狀后出現COVID-19相關癥狀［18］。已有報道表明該病毒具有神經侵襲潛力的COVID-19腦膜炎/腦炎，在該特定情況下，盡管鼻咽標本的SARS-CoV-2的RTPCR檢測為陰性，但在腦脊液樣品中檢測到了該病毒［19］。因此在臨床工作過程中醫護人員應當切實做好自己的防護工作，尤其是在做侵入性顱內壓監測手術時。

雖然疫情期間，我科室嚴格規范防控，收治的疑似病例最終咽拭子核酸確診均排除COVID-19，但實際工作中對我科室造成了很大程度的影響與心理壓力。建議對流行病學史欠明確及接觸人群廣泛的患者，在次日或術后首次復查顱腦CT的同時復查胸部CT是極其必要的，隨病情進展可多次復查。對于有確診病例接觸史和疫區居留史的患者需極其警惕，做到緊抓不放，建議反復多次進行咽拭子及血常規、血清抗體檢測。病房的管理在醫院的防控方面起著巨大作用［15］，條件許可下，可選擇持續的單間隔離直至出院，在治療時必須做到嚴格三級防護，除非必須否則盡量減少直接接觸。另外，對陪護人員需升級為與患者本人同樣的警惕程度，建議陪護人員須同樣完成核酸檢測，陪護期間盡量限制和把控其活動范圍。臨床中需將患者家屬、陪護及來探視患者人員放在與患者同樣重視的位置。

綜上所述，通過對當時條件下本組病例分析總結的防護措施，對神經外科這類非傳染病?？埔院笤侔l生新的不明原因或者變異的傳染性肺炎的防護有借鑒價值。面對疫情防控工作的艱巨性，神經外科醫師應結合患者流行病史資料，進一步加強肺炎的認知及讀片能力；更準確、更早地鑒別肺炎早期胸部CT改變，更安全地開展臨床救治工作。