黃斑區形態改變在糖尿病視網膜病變早期診斷中的價值

李婷婷，牛彤彤，呂婷婷，陳思文

沈陽市第四人民醫院眼科，遼寧 沈陽110000

糖尿病性視網膜病變（DR）分為非增殖性DR 和增殖性DR兩種類型，非增殖性DR發病相對較早，在此時及時干預可顯著降低失明的發生風險［1-2］。以往熒光血管造影常用于診斷DR，但其具有一定侵襲性，可致使被檢查患者出現惡心、過敏等不良反應，進而限制了其廣泛使用［3］。近年來，光學相干斷層掃描血流成像（OCTA）在臨床廣泛應用起來，此技術能對眼底情況尤其是黃斑區的血管形態進行清晰的顯示，并且比傳統的血管造影更好地觀察異常血管［4-5］。DR的重要發病機制是黃斑缺血，黃斑中央凹被毛細血管包圍，其是視覺最敏感的區域［6］。黃斑中心凹無血管區域（FAZ）受損后，患者視力明顯下降，FAZ 形態和面積的變化可對視網膜病變做出反映［7］。已有學者發現了DR 患者視網膜黃斑區血流密度（MVD）逐漸減少，OCTA 能夠客觀定量的顯示黃斑區MVD［8］；但僅依靠黃斑區MVD 的診斷效能較低，OCTA 定量檢測深層視網膜血管信號時無法避免表層視網膜血管投射性偽影的影響［9］，還需要結合特異性較強的指標來共同診斷。為提升診斷效能，本研究另外對FAZ豎徑、FAZ 面積進行準確定量分析，共同分析黃斑區微血管變化，能更敏感發現一定區域內血管的變化，結合MVD，共同了解該區域面積里血流灌注情況，各指標相互補充完善。本研究對幾種黃斑區形態改變的參數在糖尿病視網膜病變早期診斷中的價值進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年6月在我院治療的2型DR 患者108 例，其中非增殖性DR（NPDR 組）68 例，增殖性DR（PDR組）40例。同時選取單純2型糖尿病患者50例作為對照（DM組）。納入標準：2型糖尿病診斷符合1999 年WHO 制定的標準，DR 診斷符合國際DR分期標準［10-11］；年齡＞60歲；最佳矯正視力≥1.0，眼壓在正常范圍內；眼部無外傷史及手術史；行光學相干斷層掃描血流成像（OCTA）檢查；患者及家屬知情同意。排除標準：有白內障、青光眼、角膜病變、視網膜動靜脈阻塞等；先天性黃斑病變；非糖尿病視網膜病變。各組患者一般資料比較（表1）。

1.2 檢查方法

表1 臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data of each group(Mean±SD)

所有研究對象的OCTA檢查均由同一操作熟練的操作者完成。受檢者取坐位，調整眼至適當位置，無需散瞳。所用儀器為同一OCTA設備（美國Optovue，RTVue-100 型）。設置光源波長為840 nm，頻寬為45 nm，頻率為70 000次/s。在以中央凹為中心的3 mm×3 mm區域中掃描每只眼睛，以觀察MVD變化。儀器可以掃描4層區域，包括淺表視網膜、內視網膜、外層視網膜和脈絡膜毛細血管層。使用高效的分頻幅去相干血管成像算法來檢測流量，并通過3D正交配準和2次掃描相結合來去除運動偽影。內置的自動化軟件處理圖像信息以生成灌注指數，并定量分析視網膜每一層的血流密度。該軟件會自動識別淺表毛細血管網FAZ并測量其面積，在已知半徑的圓測量FAZ最遠點之間測量橫徑，同樣，測量豎徑，連續測量3次取平均值［12］。

1.3 統計學處理

采用SPSS22.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以均屬±標準差表示，組間比較行F檢驗；計數資料以頻數表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組黃斑區MVD比較

NPDR 組和PDR 組黃斑區平均MVD 明顯低于DM組（P＜0.05，圖1，表2）。

圖1 黃斑區圖像Fig.1 Macular area image.

2.2 各組FAZ豎徑、橫徑及面積比較

NPDR組和PDR組FAZ豎徑明顯高于DM組（P＜0.05）；PDR組FAZ面積明顯高于DM組和NPDR組（P＜0.05，表3）。

2.3 各組黃斑區視網膜厚度比較

DM組、NPDR組和PDR組黃斑區平均視網膜厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表4）。

表2 各組黃斑區MVD比較Tab.2 Comparison of macular MVD in each group

表3 各組FAZ豎徑、橫徑及面積比較Tab.3 Comparison of vertical diameter, transverse diameter and area of FAZ in each group(Mean±SD)

表4 各組黃斑區視網膜厚度比較Tab.4 Comparison of macular retinal thickness in each group(Mean±SD)

2.4 黃斑區MVD等診斷價值

黃斑區MVD、FAZ豎徑、FAZ面積診斷NPDR和PDR 的ROC 曲線下面積分別為0.845、0.840 和0.922（P＜0.05），截斷值分別為0.50%、0.37 mm和0.43 mm2，敏感度分別為80.50%、79.80%和88.50%，特異性分別為78.00%、75.00%和84.00%（圖2）。

圖2 ROC曲線分析圖Fig.2 ROC curve analysis.

3 討論

DR具體發病機制尚未完全闡明。研究認為：DR是由視網膜微血管病變和神經細胞變性共同作用的結果［13］。DR患者視網膜細胞外液成分出現異常，導致視網膜水腫和神經細胞丟失，高血糖可直接導致神經細胞凋亡，進一步加重視網膜屏障的破壞；高血糖及視網膜水腫致使DR成為一種難逆轉、高致盲性的嚴重眼部疾?。?4-15］。2型糖尿病患者黃斑區MVD減少及FAZ面積增大提示黃斑區視網膜毛細血管部分丟失，表明糖尿病人群存在視網膜缺血性改變［16］。目前國內缺少對早期DR黃斑區MVD及FAZ變化的研究，近期的研究多關注OCTA觀察DR患者的缺血性改變及測量FAZ 大?。?7］。

本研究對DR患者的黃斑區MVD及FAZ豎徑及面積進行定量分析，并結合黃斑區視網膜厚度，探索其在糖尿病視網膜病變評估中的臨床意義。結果表明，NPDR 組和PDR 組黃斑區平均MVD 明顯低于DM組。分析原因是，DR患者的代謝異?？梢鸨韺右暰W膜、內層視網膜和脈絡膜毛細血管微循環血管受損。與DM患者相比，NPDR組患者黃斑區MVD低于DM組，說明NPDR組患者視網膜毛細血管網灌注不良，視網膜缺血性病變顯著，DM組脈絡膜血液供應充分，受糖尿病影響最小，結果顯示MVD能反映2型糖尿病DR患者黃斑區的缺血狀態，可用作2型糖尿病DR的診斷指標。

黃斑中心凹周圍被毛細血管弓包繞，留了中央約幾百微米大小的無血管區存在，即FAZ。FAZ對維持精細視力至關重要，一旦出現病變，視力即明顯下降［18-19］。當發生視網膜缺血性改變時，視網膜毛細血管網出現無灌注區，毛細血管網的密度以及FAZ形態和大小都會發生改變。先前的研究顯示在青光眼、視網膜靜脈阻塞和年齡相關性黃斑變性等缺血性視網膜疾病中FAZ面積明顯增加［20］。

早期有學者通過FA發現黃斑區血流和FAZ變化來評估DR。OCTA被用于定量檢測黃斑區MVD以及FAZ形態和面積，OCTA具有很高的可重復性和一致性。研究發現，DR組的FAZ周圍的血流密度低于正常對照組。本研究以黃斑中心凹為中心進行檢測，可以更準確地顯示DR黃斑區的血流變化。使用視網膜淺表毛細血管顯示FAZ邊界更清晰，測量更準確，使用FAZ面積和FAZ豎徑能更加全面反映DR對黃斑毛細血管環的損害狀況。

研究表明，OCTA可以清楚地顯示視網膜上的微血管瘤和非灌注區域，并獲得有關血流的定量信息［21］?？稍谂R床上用于評估微血管狀況和治療效果。本研究發現NPDR組和PDR組FAZ豎徑明顯高于DM組；PDR組FAZ面積為明顯高于DM組和NPDR組；每組患者黃斑區平均視網膜厚度未出現顯著差異。FAZ面積的擴大更能反映視網膜毛細血管缺血的情況，與毛細血管閉塞的發生相關。本研究顯示OCTA可檢測到2型糖尿病DR 患者黃斑區FAZ的擴大，提示黃斑區視網膜毛細血管有缺血改變。

黃斑區MVD、FAZ豎徑、FAZ面積診斷NPDR和PDR的敏感度分別為80.50%、79.80%和88.50%，特異性分別為78.00%、75.00%和84.00%。OCTA可以早期檢測到糖尿病患者的黃斑缺血性改變，可極早期發現糖尿病的眼底病變，清晰顯示黃斑區和視盤區的微血管結構，并可以測量黃斑區的MVD和FAZ的形態和面積。

既往研究顯示，糖尿病患者在發生視網膜病變會出現黃斑區血流的變化，OCTA檢查MVD的變化對評估DR很有意義［22］。本研究則在常規的檢查MVD的基礎上，探討了糖尿病患者不同視網膜層面的黃斑區MVD和FAZ豎徑及面積的變化，有利于2型糖尿病患者眼底疾病的早期檢查，為DR患者的早期診斷及干預提供參考依據。今后有必要深入研究OCTA檢查對DR的早期篩查和診斷、DR亞型之間的差異鑒別以及后續治療的臨床意義。

綜上所述，糖尿病視網膜病變患者黃斑區MVD降低，而FAZ豎徑及面積擴大，在診斷中有一定應用價值。