子宮內膜癌癥狀性VTE發生危險因素臨床分析

夏 偉,李 赫,王志啟,王建六

(1.北京大學人民醫院婦產科,北京 100044;2.北京大學國際醫院婦產科，北京 102206)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是圍術期的嚴重并發癥。子宮內膜癌是女性生殖道最常見的惡性腫瘤之一，目前關于子宮內膜癌發生VTE相關危險因素的研究報道較少。本研究通過回顧分析圍術期子宮內膜癌患者的臨床資料，以期發現其VTE高危因素，以便更有效地進行相應預防及檢查。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月1日至2012年12月31日于北京大學人民醫院婦科住院治療且有隨訪資料的子宮內膜癌患者589例，其中隨訪資料不完整者49例，未行手術治療者23例，非初次手術治療者21例。選取有完整隨訪資料且在我院初治接受手術治療的496例進行分析。其中23例(3.9%)患者于圍術期出現VTE相關癥狀，并經肺栓塞CT或下肢靜脈彩色多普勒超聲確診為VTE，為血栓組，其他473例為對照組。收集患者的基本信息及各項臨床病理資料。

1.2 統計學處理 采用SPSS26.0軟件。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般情況比較 兩組患者的年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、身高、體重、術前收縮壓、術前舒張壓、術前白細胞、術前D-二聚體、術前FIB比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。血栓組的術前血小板低于對照組，差異有統計學意義(t=2.120，P=0.043)。見表1。

表1 血栓組與對照組患者的一般情況比較

2.2 兩組患者的既往病史比較 血栓組中有下肢靜脈血栓病史患者的比例高于對照組，差異有統計學意義(P=0.006)。兩組患者的吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、腦栓塞病史、冠心病病史、心律失常病史比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 血栓組與對照組患者既往病史比較

2.3 兩組患者的診治經過 血栓組、對照組的平均手術時間分別為(3.7±1.1)h和(3.0±1.0)h，差異有統計學意義(t=-3.187，P=0.002)。血栓組、對照組的術中平均出血量分別為(540.4±649.2)ml和(443.3±446.4)ml，術中平均補液量分別為(2897.8±1117.1)ml和(2664.9±1151.4)ml，兩組差異均無統計學意義(t=-0.995，P=0.320；t=-0.949，P=0.343)。兩組患者的手術體位、手術方式、手術范圍、術中是否切除盆腔淋巴結、術中是否切除腹主動脈旁淋巴結、術中是否化療、術中是否存在盆腔粘連、圍手術期是否血栓預防、術前是否低分子肝素預防、術前是否彈力襪預防、術后是否低分子肝素預防、術后是否彈力襪預防等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 血栓組與對照組診治經過比較

2.4 兩組患者病理及分期比較 血栓組I、II期13例(56.5%)，III、IV期患者10例(43.5%)；對照組I、II期406例(86.0%)，III、IV期66例(14.0%)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。血栓組患者的腫瘤分期晚于對照組(χ2=12.499，P<0.001)。兩組患者的腫瘤分級與病理類型差異無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 血栓組與對照組病理及分期比較

2.5 兩組患者術后并發癥比較 血栓組術后發生淋巴囊腫的患者比例高于對照組(17.4% vs 2.3%,P=0.003)。血栓組患者術后腸梗阻的比例高于對照組(13.0% vs 1.9%,P=0.015)。兩組術后是否傷口愈合不良的差異無統計學意義(P>0.05)(表5)。

表5 血栓組與對照組術后并發癥比較

2.6 靜脈血栓危險因素的多因素分析 將血栓組與對照組存在差異的臨床病理特征，包括術前血小板計數、DVT病史、手術時長、腫瘤分期、術后淋巴囊腫、術后腸梗阻等因素納入logistic回歸多因素分析。結果提示，年齡為靜脈血栓栓塞的獨立危險因素，遂將年齡也帶入分析，結果發現：下肢深靜脈血栓病史(OR=55.306,95%CI為4.379～698.504，P=0.002)、術后淋巴囊腫(OR=5.792,95%CI為1.423～23.568，P=0.014)、術后腸梗阻(OR=5.055,95%CI為0.998～25.609，P=0.050)、腫瘤晚期(OR=3.676,95%CI為1.428～9.463，P=0.007)等是子宮內膜癌患者靜脈血栓栓塞發生的獨立危險因素(表6)。

表6 癥狀性靜脈血栓栓塞發生危險因素的多因素分析

3 討 論

子宮內膜癌是婦科常見惡性腫瘤，多數患者診斷時為早期疾病，手術范圍常僅包括全子宮及雙側附件切除，該手術范圍較部分婦科良性疾病并無明顯擴大，常規給予抗凝藥物預防VTE存在出血等風險，并在一定程度上增加了醫療費用。VTE發生的危險因素包括惡性腫瘤、盆腔手術、代謝綜合征等，而子宮內膜癌患者圍術期同時存在上述情況。因此，盡管手術范圍有限，子宮內膜癌患者仍可能存在VTE較高風險，而目前關于子宮內膜癌發生VTE直接相關危險因素的研究較少，尤其非白種人的研究缺乏，如能明確這些危險因素，則可更有針對性地對患者給予個體化預防和檢查措施。

3.1 一般情況 Falanga等[1]指出，VTE病史為惡性腫瘤患者發生血栓的臨床危險因素。有DVT病史的患者血液處于高凝狀態，是易再次發生血栓的高危人群，有報道稱約30%的DVT患者會在10年內復發[2]。本研究發現，有下肢深靜脈血栓病史的患者圍術期再次發生DVT的風險高(OR=55.306,95%CI為4.379～698.504，P=0.002)。Kahr等[3]發現，VTE史患者再次發生VTE的OR為34(95%CI為22.7～51.3，P<0.001)。年齡是VTE發生的重要相關因素[4]，且60歲以上常被作為VTE的高危因素，但本研究未發現VTE與年齡相關。有研究提示，BMI≥40kg/m2是子宮內膜癌患者術后發生VTE風險增加的相關因素(P=0.005)[5]。本研究發現，血栓組和對照組的平均BMI無顯著差異(P=0.280)，可能與人種及本研究高BMI人群較少有關。子宮內膜癌患者常合并高血壓及糖尿病等，但本研究提示子宮內膜癌患者的高血壓、糖尿病及心腦血管疾病情況等均與VTE發生無明顯相關。有研究提示，血小板增多[6]、患者發生VTE風險升高，但本研究結果提示其并未明顯增加VTE的發生。

3.2 手術方面 Barber等[7]對9948例子宮內膜癌患者的研究發現，微創手術組的DVT發生率為0.7%，低于開腹手術組(2.2%)(P<0.001)。本研究顯示，腹腔鏡組和開腹手術組的DVT發生率分別為5.06%和4.44%，差異無統計學意義(P>0.05)。Sandadi等[5]發現，術中失血量多和手術時間長的內膜癌患者，術后發生DVT比例升高(P=0.03,P=0.01)，認為手術時間超過180min的高BMI子宮內膜癌患者的DVT發生率為9.5%，高于其他患者(0.6%)(P=0.001)。本研究中血栓組的手術時間長于對照組[(3.7±1.1)h vs (3.0±1.0)h，P=0.002]，但兩組的平均出血量無顯著差異。本研究還發現，血栓組術后合并淋巴囊腫的患者比例高于對照組(17.4% vs 2.3%，P=0.003)，考慮與淋巴囊腫壓迫髂靜脈，導致血流緩慢甚至瘀滯，從而促進VTE形成有關。本研究顯示，血栓組患者術后腸梗阻的比例高于對照組(13.0% vs 1.9%，P=0.015)，考慮術后腸梗阻患者飲食、營養較差、血液濃縮，且臥床時間較長、血流易瘀滯，從而促進VTE的形成。

3.3 腫瘤特征 本研究發現，子宮內膜癌晚期患者比早期患者有著更高的VTE風險。這與Kodama等[8]結論相符，該研究收集了日本岡山大學附屬醫院2005年8月至2011年8月共計456例手術的婦科惡性腫瘤患者。logistic多因素分析提示，腫瘤分期(HR=4.394，95%CI為1.144～16.879，P=0.031)是內膜癌患者圍手術期發生VTE的獨立危險因素。一項美國大樣本回顧性病例對照研究結果發現，子宮內膜癌患者發生VTE的獨立危險因素包括：子宮內膜癌晚期(III～IV期)[6]。

綜上所述，目前不同研究中子宮內膜癌發生VTE的危險因素有較大差異，較多被提出包括年齡、腫瘤分期、病理類型、手術方式等。本研究結果提示，下肢深靜脈血栓病史患者再次DVT風險較高，此外術后腸梗阻、術后淋巴囊腫、腫瘤晚期也是子宮內膜癌患者VTE發生的危險因素，對于這些患者的術后評估，應該積極采取物理及藥物方法的預防措施。