POR患者胚胎發育遲緩的相關因素分析

王 芹，王樹玉，楊曉葵，辛志敏

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院生殖醫學科，北京 100026)

胚胎發育遲緩是指胚胎培養至受精后第3天卵裂球數≤6個細胞，但在過去24h內仍有胚胎分裂的現象[1]。如果患者卵巢反應正常，醫生多建議將此類胚胎進行囊胚培養以觀察其發育潛能。卵巢低反應(poor ovarian response,POR)患者常伴隨獲卵數少、周期取消、臨床妊娠率降低等不良結局[2]。尤其是存在胚胎發育遲緩的POR患者更易出現第3天無優質胚胎可供移植的可能，周期取消的風險明顯高于正常卵巢反應患者，這給臨床醫生帶來了巨大的挑戰。有研究表明[3-4]，第3天發育緩慢但形態正常的非優質胚胎仍有不同程度的發育潛能，尚具有一定的臨床應用價值。因此,考慮到POR患者生育能力下降及胚胎的珍貴性，將發育遲緩且可供移植的胚胎進行移植，以減輕該類患者的精神和經濟壓力，也是一種可供選擇的臨床策略。為了進一步了解在體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)中影響POR患者胚胎發育速度的相關因素，本文納入了培養至第3天僅有1～2個可供移植胚胎，部分移植發育遲緩胚胎的POR患者，將其進行相關分析，以期為改善該類患者臨床結局提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2014年1月至2018年12月于首都醫科大學附屬北京婦產醫院生殖醫學科行IVF助孕的1207個促排卵周期的POR患者。選擇取卵后第3天只有1～2個可利用胚胎的POR患者，根據胚胎卵裂速度分組，將4～6細胞且形態正常的患者納入發育遲緩組(n=372)，將7～9細胞且形態正常的患者納入正常發育組(n=835)。采用2011年Bologna共識的POR診斷標準[5]。納入標準：(1)高齡(≥40歲)或存在其它卵巢低反應的危險因素；(2)卵巢低反應史(常規刺激方案獲卵數≤3)；(3)卵巢儲備功能異常：抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone,AMH)<0.5～1.1ng/ml或竇卵泡數(antral follicle counts,AFC)<5～7個。滿足以上3條中至少2條即可。排除標準：行卵細胞質內單精子注射-胚胎移植(intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer,ICSI-ET)的POR患者；宮腔粘連，生殖系統解剖異常；有自身免疫性疾病、家族遺傳疾病史、甲狀腺功能異常及嚴重心、肝、腎等疾病患者；子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮肌瘤及多囊卵巢綜合征患者；近3個月使用口服避孕藥或其他激素類藥物影響卵巢功能的治療；有卵巢或盆腔手術史等。

1.2 控制性超促排卵 使用黃體中期長方案進行促排卵，當卵泡至少有1個直徑達18mm或至少2個卵泡直徑達17mm時，當晚21:00～22:00注射重組人絨毛膜促性腺激素(HCG艾澤，250μg/支，默克雪蘭諾，德國)250μg，34～36h后經陰道穿刺取卵。

1.3 胚胎評分標準及體外受精-胚胎移植 D3卵裂期胚胎形態學評分標準：I級：碎片<10%，卵裂球大小均勻；II級：碎片10%～20%，卵裂球大小均勻或略不均勻；III級：碎片20%～50%，卵裂球大小明顯不均勻；IV級：碎片在50%以上，卵裂球大小嚴重不均勻。胚胎發育遲緩是指將胚胎培養至第3天時卵裂球數≤6個細胞，但在過去24h內仍有胚胎分裂的現象[1]。取卵當日行體外受精，其后進行胚胎培養，至第3天選擇可利用胚胎移植，并進行黃體支持治療。于胚胎移植后12～14天抽血測HCG，陽性者繼續行黃體支持治療。移植后30～35天行腹部超聲檢查確定是否臨床妊娠，以B超顯示妊娠囊確定為臨床妊娠。

1.4 觀察指標 記錄各組患者的年齡、不孕年限、不孕類型、基礎卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、基礎黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、基礎雌二醇(estradiol,E2)、FSH/LH、AMH、AFC、體質量指數(body mass index,BMI)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、HCG日LH、E2、孕激素(progesterone,P)及內膜厚度、促性腺激素(Gonadotropin,Gn)總量和刺激時間、獲卵數、平均移植胚胎數、正常受精率、正常卵裂率、種植率、臨床妊娠率、流產率及活產率。正常受精率=正常受精數/獲卵數×100%，正常卵裂率=正常卵裂數/正常受精數×100%，種植率=種植胚胎數/移植胚胎數×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%，活產率=活產的分娩周期數/移植周期數×100%，流產率=(早期流產周期數+晚期流產周期數)/臨床妊娠周期數×100%。

1.5 統計學處理 采用SPSS23.0統計學軟件，計量資料均由均數±標準差表示，2組數據比較通過t檢驗和Mann-WhitneyU檢驗完成。計數資料以率(%)表示，通過χ2檢驗(Chi-Square)及Fisher's確切檢驗進行分析。歸因危險度(Attributable Risk,AR)用于說明危險特異地歸因于某暴露因素的程度，即由于暴露因素的存在使暴露組人群發病率增加或減少的部分。AR=暴露組發病率-非暴露組發病率。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組POR患者的一般情況比較 發育遲緩組POR患者的年齡顯著高于發育正常組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組的不孕年限、不孕類型、基礎FSH、基礎LH、基礎E2、FSH/LH、AMH、AFC、BMI、TSH均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組POR患者一般情況的比較

2.2 兩組POR患者促排卵情況的比較 發育遲緩組和發育正常組的HCG日LH、E2、P、內膜厚度、Gn總量和刺激時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組POR患者促排卵情況的比較

2.3 兩組POR患者的實驗室數據比較 發育遲緩組患者的種植率、臨床妊娠率和活產率均顯著低于發育正常組患者(P<0.05)；但兩組的獲卵數、平均移植胚胎數、正常受精率、正常卵裂率及流產率均無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組POR患者實驗室數據的比較

2.4 年齡對胚胎發育遲緩的影響 將所有患者按年齡分成兩個亞組，即高齡組(≥35歲)和低齡組(<35歲)。發育遲緩組中高齡組190例和低齡組182例；發育正常組中高齡組372例和低齡組463例。分析結果顯示發育遲緩組的高齡患者比例高于發育正常組(χ2=4.403，P<0.05)。歸因危險度(AR)=5.5%，即高齡(≥35歲)引起胚胎發育遲緩的危險性是5.5%。

2.5 年齡對移植發育遲緩胚胎患者妊娠結局的影響 發育遲緩組患者根據臨床妊娠結局分為未孕組(n=305)和臨床妊娠組(n=67)。為了進一步分析年齡對移植發育遲緩胚胎患者妊娠結局的影響，將兩組患者分別分為高齡組(≥35歲)和低齡組(<35歲)兩個亞組，其中未孕組包括165例高齡者和140例低齡者；臨床妊娠組包括25例高齡者和42例低齡者。分析結果顯示未孕組的高齡患者比例高于臨床妊娠組，差異有統計學意義(χ2=6.193，P<0.05)。歸因危險度(AR)=9.9%，即高齡(≥35歲)引起移植發育遲緩胚胎患者不孕的危險性是9.9%。

3 討 論

胚胎發育受促排卵藥物、染色體異常、男方因素及胚胎體外培養環境不完善等多種因素的影響[6-8]。為了進一步了解胚胎發育速度的影響因素，本文選擇移植發育遲緩胚胎的POR患者與發育速度正常的POR患者的臨床結局進行比較，并對胚胎發育阻滯的原因進行相關分析。

高齡是發生POR的主要原因，40歲以上女性的POR發生率超過50%[9]。年齡對卵母細胞的影響主要表現在兩方面：(1)隨著年齡的增長，卵母細胞數減少，可供移植胚胎數減少；(2)卵母細胞質量下降，染色體非整倍體發生率升高[10]。研究表明,卵母細胞質量可直接影響受精、胚胎的發育及妊娠結局，且卵母細胞質量是影響高齡女性妊娠結局的主要原因[11-12]。對于卵巢功能減退的患者，年輕者的卵母細胞質量優于高齡者，且具有相對較好的臨床結局[13]。對于35歲以后的女性，卵泡耗竭加速，卵母細胞質量下降明顯，染色體非整倍體率顯著升高，胚胎種植率和臨床妊娠率不斷降低[14-15]。本研究顯示，發育遲緩組POR患者年齡偏高，且歸因危險度分析顯示高齡(≥35歲)是胚胎發育遲緩的危險因素，由高齡引起胚胎發育遲緩的危險性是5.5%,表明隨著年齡的增長，胚胎發育遲緩的風險亦隨之增加。此外，本研究結果顯示，年齡是引起POR患者移植發育遲緩胚胎發生不孕的危險因素，由高齡(≥35歲)引起移植發育遲緩胚胎患者不孕的危險性是9.9%。因此，卵巢反應較差的不孕夫婦應在條件允許的情況下盡快尋求輔助生殖助孕，以免隨著年齡的增長，卵母細胞質量下降及胚胎發育出現異常的風險增加，妊娠結局不良的風險亦隨之增加，從而更增加了助孕的難度。

胚胎質量是影響IVF-ET妊娠結局的重要因素，目前胚胎的形態學評分是評估胚胎質量的主要方法，其中胚胎的發育速度在評估胚胎發育潛能方面具有重要的參考價值，胚胎發育過快或過慢促排卵結局均不佳[16-18]。劉蘭蘭等[19]將移植至少1枚發育阻滯胚胎的患者與移植正常發育胚胎的患者進行比較，結果顯示雖然發育阻滯組患者的基本情況和獲卵數優于正常組，但發育阻滯組的可利用胚胎數、妊娠率及活產率等均顯著低于正常組，表明較差的胚胎質量可顯著影響臨床結局。本研究將POR患者的胚胎發育遲緩組與正常發育組進行比較，結果顯示發育遲緩組POR患者的種植率、臨床妊娠率和活產率均顯著低于發育正常組患者。這與高玉平等[3]研究結果一致，慢卵裂非優質胚胎組的種植率和臨床妊娠率均顯著低于卵裂速度正常者，表明胚胎發育遲緩會導致IVF結局不良。

由于胚胎是動態發展變化的，其可在一定程度上進行自我調節，因此胚胎的形態學評估不能完全代表胚胎的質量及發育潛能[20-21]。夏蘭等[1]在第3天發育遲緩胚胎可行性移植方案的研究中顯示，將發育遲緩的胚胎在新鮮周期或凍融周期繼續進行體外培養，部分胚胎可繼續發育至囊胚，說明發育遲緩的胚胎仍然具有一定的發育潛能，并可獲得一定的臨床妊娠。本研究患者均于D3進行胚胎移植，研究顯示僅有1個可用胚胎時，選擇在D3移植組的臨床妊娠率和活產率顯著高于D4～6天移植組[22]。有研究者認為，為了減少體外培養環境的影響，卵巢低反應患者可通過選擇在早卵裂期D2移植，以期獲得更好的臨床結局[23-24]。

綜上所述，年齡對胚胎發育遲緩有明顯影響，且對移植發育遲緩胚胎患者的妊娠結局有顯著影響，因此對于該類患者，建議應盡早尋求輔助生殖的幫助，以期獲得較好的臨床結局。對于可利用胚胎數少的POR患者，發育遲緩的胚胎仍具有一定的臨床應用價值。