高場強MRI各序列在子宮內膜癌術前分期中的診斷價值分析

徐全增

（山東省廣饒縣人民醫院影像科 山東 東營 257300）

子宮內膜癌（endometrial carcinoma, EC）又稱子宮體癌，是女性生殖系統最常見的惡性腫瘤之一[1-2]，好發于更年期及絕經后的婦女，55～65歲為發病高峰，近年來發病率有上升趨勢，對女性健康造成了較大威脅。如何提高子宮內膜癌診斷符合率并對其進行分期，對臨床治療具有重要意義。病理上子宮內膜癌主要為腺癌[1]，少部分可為鱗癌或腺鱗癌。其早期診斷依賴診斷性刮宮，MR在EC臨床分期方面起著十分重要的作用。本文分析廣饒縣人民醫院經手術病理證實的79例子宮內膜癌患者的MRI表現，重點討論子宮內膜癌的MRI各序列表現并對比其診斷價值，旨在提高對子宮內膜癌的認識和MRI診斷水平。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月—2020年9月廣饒縣人民醫院經手術組織病理證實的EC患者79例，年齡33～86歲，其中59例為絕經期婦女，均無MRI檢查禁忌；臨床主要表現為經期延長8例，陰道不規則流血44例，伴白帶增多或膿性分泌物28例；組織病理學診斷為腺癌60例，腺鱗癌9例，透明細胞癌8例，混合性癌2例。

1.2 方法

應用GE HDE 1.5T核磁共振掃描儀行MRI平掃及增強掃描檢查，全景成像矩陣線圈，層厚6 mm，層間距1.5 mm，矩陣192×288，FOV：266 mm×380 mm，激勵次數1次，掃描范圍：軸位掃描自恥骨聯合向上至髂骨嵴，矢狀位以子宮正中矢狀位為基準。掃描序列：（1）梯度回波同反相位T1WI（TR/TE=240 ms/2.5 ms）；（2）快速自旋回波T2WI（TR/TE=4200 ms/102 ms）矢狀位及T2WI（TR/TE=4440 ms/88 ms）壓脂；（3）擴散加權成像DWI（TR/TE=5400 ms/91 ms; b=700 s/mm2）；（4）梯度回波3D容積超快速掃描LAVA（TR/TE=4.9 ms/2.2 ms）平掃及LAVA動態增強掃描、延遲期LAVA掃描（橫軸位3期加矢狀位延遲期）。增強掃描應用造影劑釓特酸葡胺（Gd-DOTA），高壓注射器經肘靜脈注射，注射速率2 mL/s，劑量0.1 mmol/kg。注射完畢后行軸位（連續掃描三期）、矢狀位LAVA掃描（延遲期）。

1.3 結果判定

子宮內膜T1WI為等或略高信號，T2WI為高信號。內膜厚度增生期2～4 mm，分泌期為4～7 mm，最厚處可達10 mm，甚至12 mm[1]。絕經期后患者子宮內膜厚度＞4 mm。侵及范圍：結合帶完整為病變浸潤范圍未超過淺肌層，為Ⅰa期；結合帶不完整為病變已經侵及至深肌層，為Ⅰb期；病變范圍累及宮頸基質低信號但宮頸輪廓光滑，為Ⅱ期；子宮漿膜層不完整，與周圍器官脂肪間隙消失，病變侵犯陰道或宮旁組織及盆腔淋巴結轉移，為Ⅲ期；膀肌或直腸出現與腫瘤組織相同信號或異常強化區，為Ⅳ期[3]。

2.結果

2.1 MRI診斷結果

高場強MRI診斷子宮內膜癌Ⅰa期25例，Ⅰb期26例，Ⅱ期15例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例，以病理結果為全標準，診斷Ⅱ期Ⅳ期的特異度、敏感度均為100%，診斷Ⅲ期的特異性、敏感性分別為85%、91%；診斷Ⅰ期的敏感性、特異性分別為82.35%，77.78%；79例患者MRI顯示子宮內膜不同程度增厚63例，結合帶不完整64例，宮外轉移13例；與組織病理結果進行對照，MRI診斷符合率為83.01%，見表1。

2.2 腫瘤MRI平掃表現

T1WI呈等信號；T2WI呈稍高信號，與低信號的結合帶形成清晰對比；T1WI脂肪抑制序列呈等信號；T2WI脂肪抑制序列呈高信號；擴散加權成像DWI（b=700）序列腫瘤信號呈明顯高信號，ADC圖呈低信號；LAVA序列呈等信號。增強掃描：腫瘤呈弱強化有45例，明顯強化有34例（如圖1，1a-1d和圖2，2a-2d）。MRI顯示子宮內膜均呈不同程度增厚，增厚范圍為1.0～8.2 cm；結合帶不完整64例，宮外轉移13例；同時并發子宮肌瘤60例，納博特囊腫21例，宮頸炎癥51例，子宮腺肌癥15例，子宮內膜異位癥9例。

圖1 病例MRI診斷圖

圖2 病例MRI診斷圖

3.討論

正常子宮，在T1WI上，正常子宮內層呈低信號，宮體呈均勻等信號；在T2WI或FS-T2WI序列上宮體可分為3層，即內層、中間層和外層，內層子宮內膜和分泌物呈高信號，一般厚度＜10 mm[4]；中間層子宮淺肌層，呈低信號，稱結合帶，厚度均勻；外層子宮深肌層，呈中等信號。

子宮內膜癌MRI表現為子宮內膜彌漫性或局限性增厚，信號不均勻，宮腔增大、增寬，病灶較小，有時難以發現，尤其是行診斷性刮宮術后檢查，部分較表淺小病灶易被完全刮除，正常高信號的子宮內膜部分或完全消失。腫瘤T1WI上呈等信號，腫瘤信號與正常子宮肌層信號相似而不易被發現；T2WI呈中等偏高或高信號，大部分患者結合帶不完整，正常宮體3層結構消失[5]。由于腫瘤細胞內水分子含量增高，T2WI及FS-T2WI信號較高；擴散加權成像DWI（b=700 s/mm2）序列上腫瘤呈現明顯高信號，與惡性腫瘤細胞排列緊密有關，加上細胞膜對分子擴散的限制，因此腫瘤細胞的ADC值較低，ADC圖呈低信號。增強掃描呈中等強化，強化程度大部分低于子宮肌層，少部分呈明顯強化，可用于區分子宮內膜和宮腔積液。大部分結合帶和深肌層的強化程度高于子宮內膜癌，因此腫瘤組織和肌層間有一分界線。本組患者的MRI表現與文獻報道一致。Shin等[6]報道，MRI在子宮內膜癌的術前診斷和臨床分期中有重要作用。本結果顯示，與手術組織病理結果進行對照分析，高場強核MR成像診斷Ⅰ期的敏感性、特異性分別為82.35%，77.78%；診斷Ⅱ期的敏感性、特異性均為100%；診斷Ⅲ期的敏感性、特異性分別為100%、85%；診斷Ⅳ期的敏感性、特異性分別為98%、81%。本結果與喬敏霞等[7]的結果存在差異，與張莉[8]的研究數據相仿，主要是MRI對淋巴結轉移診斷的特異性不高有關。

子宮內膜癌MR分期應結合T2WI和LAVA增強圖像，T2WI低信號結合帶完整性是評估肌層是否受侵的重要標志。對于絕經后婦女，由于結合帶變薄難以顯示時，可通過LAVA釓對比劑動態增強掃描來觀察子宮內膜與子宮肌層之間的界面。正常情況下，增強圖像上在子宮內膜與肌層之間可見一完整的強化帶，該強化帶的完整與否可作為肌層是否受侵犯的標志。Ⅰ期、Ⅱ期的子宮內膜癌MR分期準確率較高，而Ⅲ期、Ⅳ期的子宮內膜癌MR分期價值受限。MR對鄰近臟器的侵犯還是粘連難以區分，另外盆腔淋巴結的腫大屬于良性還是惡性有時也難以確定。

但本組患者中Ⅳ期例數較少，尚需擴大樣本量以進一步明確MRI在其診斷及分期中的意義。文獻[9]報道，MRI診斷子宮內膜癌時，結合帶完整的為Ⅰa期，結合帶不完整為Ⅰb期。說明MRI在Ⅰ期子宮內膜癌診斷中準確性較高；與組織病理診斷結果仍存在差異，考慮與子宮結合帶厚度隨年齡、月經周期、激素等發生變化，而子宮內膜癌患者多為絕經期女性，結合帶在T2WI顯示不清有關。合并一些子宮良性疾病擠壓結合帶使結合帶顯示不清，也會導致診斷出現誤差。

子宮內膜癌患者常合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、附件囊腫、子宮息肉等子宮良性病變，因子宮肌層受侵，結合帶顯示不清，可導致MRI對子宮內膜癌的分期出現偏差。但有文獻[10]報道，子宮良性病變對子宮內膜癌分期的誤判差異無統計學意義。絕經后女性結合帶變薄或模糊，依靠結合帶診斷比較困難。DWI是目前唯一能在活體組織內測量水分子擴散的成像方法，可檢測出病理和生理狀態下人體組織內水分子的擴散活動，更好地顯示病灶。Inada等[11]發現，子宮內膜癌患者ADC值明顯低于正常子宮內膜、子宮肌層、子宮肌瘤及子宮腺肌病，認為DWI診斷子宮內膜癌優于常規的T2WI。

本文存在的局限性主要表現在以下幾個方面：①在分析圖像前讀片醫生可能受到申請單上注明的刮診子宮內膜癌的影響，從而容易導致先入為主；②部分子宮內膜癌患者在行核磁共振檢查前進行了刮診，如果腫瘤小，可能導致腫瘤刮除，同時如果伴隨著腫瘤內出血，對信號判斷容易造成影響；③采納了雙讀片者的一致意見，而不同的讀片者讀片水平又有差異，可能對結果造成影響。

綜上所述，高場強MRI可清晰分辨子宮及附件的解剖結構，反映子宮內膜癌腫塊的大小、位置、子宮肌層浸潤深度、宮頸受累情況，盆腔及腹膜后淋巴結轉移情況，及膀胱及直腸等器官的浸潤轉移[12]，具有臨床應用價值。