家庭醫生制服務在高血壓患者家庭管理中的效果分析

李 磊

（上海市寶山區廟行鎮社區衛生服務中心防?？?上海 200443）

高血壓，是指動脈內血液壓力過高，具體表現為頭暈頭痛、心悸以及疲憊等癥狀，是臨床心血管內科疾病中發病率較高的一種疾病。此病嚴重影響患者生活質量，危及人類生命健康，已發展成為全球的重大公共衛生問題之一，亦是引發腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等疾病的重大威脅因素[1]。該病無法治愈但可控，需要長期服用降壓藥物以保持血壓穩定，控制病情。一旦開始藥物治療后，則不可自行停藥或換藥，否則會使血壓再次升高，嚴重者難以控制。伴隨得病率逐年提高，多數患者缺乏對高血壓危害的認識，且不能長期堅持治療，導致難以有效控制血壓。因此藥物治療結合非藥物干預的綜合管理模式顯得尤為重要[2]。為此，此次研究采用對比的方式，以2018年1月—2020年1月經廟行鎮社區衛生服務中心管理的6850例高血壓患者作為研究對象，旨在對家庭醫生制服務應用于此類患者家庭管理的效果進行探討，詳細報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

以2018年1月—2020年1月經廟行鎮社區衛生服務中心管理的6850例高血壓患者作為研究對象，并隨機分為對比組3425例，研究組3425例。研究組患者的年齡50～73歲，平均（58.82±32.65）歲，男女患者分別為1950例、1475例；對比組患者的年齡52～72歲，平均（59.01±31.12）歲，男女患者分別為1958例、1467例。研究組與對比組的一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）SBP（收縮壓）≥140 mmHg、DBP（舒張壓）≥90 mmHg；（2）所有患者經過體格檢查、實驗室檢測以及血壓測量等方式均得已確診；（3）所有參與患者均知情同意且自愿參與；（4）可有效溝通，文化程度均在初中及以上。排除標準：（1）存在嚴重合并癥患者；（2）繼發性高血壓、重大器官功能損害者；（3）嚴重精神類疾病、語言障礙患者、惡性腫瘤患者；（4）拒絕配合治療、資料不全者等情況。

1.2 方法

對比組患者接受常規疾病服務管理。研究組對患者實施家庭醫生團隊服務：（1）組建家庭醫生服務團隊，為患者提供整體性、針對性高血壓管理服務模式，并向入選患者發放家庭醫生服務團隊成員相關信息與聯系方式。（2）對患者的基本信息、生活方式、現病史、既往史、家族史及體檢情況建立電子檔案，對患者的病情風險做好評估，并按不同類型分類標識歸檔。（3）圍繞患者血糖、血脂、生活習慣、靶器官損害等方面制定針對性健康干預措施。（4）定期血壓監測，改變其不良飲食生活習慣，叮囑患者戒煙，避免攝入大量酒精以及藥物，保持低鹽、低糖、低脂的健康飲食，并控制好體重。（5）叮囑患者保證適量運動，可增強體質和肌肉含量，以便更好平穩控制血壓，故要改變其不良運動習慣。叮囑其每周至少保證150 min中等強度有氧運動，比如可進行快走、打乒乓球、羽毛球或練習太極拳等運動；同時每周要進行75 min強化運動，形成日常鍛煉的良好習慣。（6）高血壓具有病程長且易反復發作的特性，患者極易產生不良情緒，出現食欲不佳、睡眠質量差、精神緊張等表現?；诖?，相關人員要做好患者的心理評估，根據其心理狀態和自身情況開展針對性的心理疏解；同時加強與患者家屬的溝通，為患者營造良好的家庭情感氛圍，讓家庭成員的積極情緒對患者進行影響，以增強患者的歸屬感、幸福感。并叮囑家屬監督患者堅持按時按量服藥。（7）指導患者自我調節和放松，學會自我護理。除了定期心理咨詢，還可讓患者通過培養興趣愛好，如聽音樂、打太極拳、練書法、種花草等松弛療法以緩解緊繃的神經。（8）患者就診時，針對血糖、血脂、生活習慣、體脂率以及不良嗜好等方面對患者做正面積極引導與定期監測；并定期舉辦健康教育講座和互動交流活動，加深其對疾病和疾病危害的認知，增強其治療依從性。（9）利用門診預約服務、電話隨訪、上門指導、短信網絡提示等多種方式，對患者進行隨訪，定時為患者做好全面評估，以便及時全面了解患者的血壓控制情況以及健康生活方式的形成情況。（10）上班時間內，團隊成員隨時為患者提供電話或微信健康咨詢服務，下班后，可提供緊急情況電話咨詢服務。

1.3 觀察指標

比較兩組患者接受不同服務模式前以及服務6個月后高血壓控制情況。并以日常生活能力量表（ADL）、HPLP（健康行為量表）為參照標準，對兩組患者服務6個月后日常生活能力、健康行為進行評分，分值分別為0～100分、0～208分，分值高低與患者日常生活能力獨立程度、健康行為優劣成正比[3]。

1.4 統計學分析

使用SPSS 20.0軟件，將此次研究所得數據輸入軟件中進行處理，t檢驗計量資料，（）表示（P＜0.05），則表示數據差異存在統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者接受不同服務模式前后高血壓控制水平對比

服務前，兩組患者高血壓指標水平對比差異未顯示出統計學意義（P＞0.05）；經過有效服務后，兩組患者血壓情況均有所改善，且研究組改善程度更為顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者服務前后高血壓控制水平對比（ ± s，mmHg）

表1 兩組患者服務前后高血壓控制水平對比（ ± s，mmHg）

組別 例數 收縮壓 舒張壓服務前 服務后 服務前 服務后研究組3425149.16±12.48132.35±12.39 94.35±8.71 80.53±5.39對比組3425149.22±12.51146.53±12.47 94.11±7.82 88.48±8.47 t 0.199 47.208 1.200 46.343 P 0.843 0.000 0.230 0.000

2.2 兩組患者接受不同服務后日常生活能力、健康行為評分對比

經過有效護理服務6個月后，研究組患者日常生活能力、健康行為評分與對比組相比，研究組均相對較高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組生活能力和健康行為評分對比（ ± s，分）

表2 兩組生活能力和健康行為評分對比（ ± s，分）

組別 例數 日常生活能力評分 健康行為評分研究組 3425 57.43±6.79 162.27±18.32對比組 3425 43.92±5.02 126.77±16.31 t 93.633 84.701 P 0.000 0.000

3.討論

高血壓是一種危害社區居民生命健康的常見多發病，此病導致的后果是引發致死致殘率較高的心腦血管疾病與腎臟疾病。高血壓患病因素較為復雜，除了遺傳因素，生活飲食習慣、精神心理因素以及當地經濟條件亦是作用此病發生的原因[4]。高血壓作為可控類的疾病，血壓控制達標對降低心腦血管疾病具有重要意義。因此，有效的系統管理措施尤其重要。作為一種終身的慢性疾病，大部分治療時間多于患者家中完成，醫院治療時間相對較短，若僅僅依靠短暫的醫院治療和護理干預，難以實現對血壓的長期控制。加之多數患者高血壓相關防治知識和危害性認識不到位，且藥物依從性比較差，缺乏一個理想的疾病控制環境，使大多高血壓患者得不到有效治療，血壓控制效果不佳，同時加速了高血壓并發癥的進展，暫用了有限的醫療資源，為家庭與社會造成沉重負擔[5-6]。

家庭醫生制服務有效利用了家庭、醫生以及護士間的團體合作，實現了優勢互補，將各自領域的專業能力有機結合，對患者進行家庭醫生服務干預，并實施系統化的科學疾病管理，助患者養成健康的生活習慣，制定針對性的健康管理措施，提高患者治療依從性的同時，對患者健康管理形成和疾病控制、改善等方面亦有積極影響。此種服務既符合了當前家庭醫生工作理念，又順應了實際工作需求，醫護團隊間有效溝通，讓高血壓的管理工作達到了及時性、針對性、持續性以及全程管理的目的[7]。

綜上，對于高血壓病患者實施家庭醫生制服務干預，能夠顯著提高患者生活質量，控制血壓，保障治療效果，對患者熟練掌握疾病知識和健康行為形成亦有積極影響，值得應用。