sCD14、hs-CRP、HNL對CRF腹膜透析細菌性腹膜炎診斷價值及意義

賀曉蕾 徐雪英 王麗瑩

腹膜透析是慢性腎衰竭（Chronic renal failure，CRF）的重要治療手段之一，但由于導管感染、腸源性感染、污染、醫源性操作等原因，可能并發細菌性腹膜炎［1］。根據相關資料，腹膜透析相關性腹膜炎發生率為0.14～0.17 次/病人年，是腹膜透析患者技術失敗的主要原因，嚴重者可導致腹膜功能衰竭、膿毒血癥、感染性休克，甚至死亡，因此及時診斷至關重要［2］?？扇苄訡D14（Soluble cluster of differentiation 14，sCD14）是單核細胞和巨噬細胞表達的糖蛋白游離片段，接觸感染因子后，可激活促炎級聯信號，并釋放至外周循環系統中，是診斷膿毒癥一個分子標志物［3］。高敏C 反應蛋白（Hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）在細菌感染時升高，是診斷細菌感染疾病的重要輔助指標［4］。中性粒細胞載脂蛋白（Humanneutrophillipocalin，HNL）存在于中性粒細胞二級顆粒中，當中性粒細胞受到刺激活化時，HNL 可釋放至細胞外，引起外周血HNL 水平升高［5］。目前關于sCD14、hs-CRP、HNL 在CRF 腹膜透析細菌性腹膜炎中研究較少，本研究對此進行探討，旨在為臨床診治疾病，加深對腹膜透析細菌性腹膜炎發病機制的認識提供參考，報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2017年9月至2020年9月本院收治的70例CRF 腹膜透析細菌性腹膜炎患者（腹膜炎組）、142 例CRF 腹膜透析患者（透析組）及33 例健康人群（對照組）作為研究對象，納入標準：①符合CRF診斷標準［6］及細菌性腹膜炎診斷標準［7］；②規律接受腹膜透析者；③入組前無激素、免疫調節劑、抗菌藥物等相關藥物應用史。排除標準：①自身免疫疾病者；②血液系統疾病者；③惡性腫瘤患者。本研究經醫院倫理委員會審核通過，患者及家屬、入組人員充分知情，自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

收集入組者年齡、性別、體質量指數、飲酒史、吸煙史、高脂血癥、糖尿病、心臟病、高血壓、透析齡、基礎腎臟病資料，采用雙人雙錄法，保證數據的正確性。

1.2.2 各指標檢測

腹膜炎組、透析組均在透析前，對照組于清晨分別抽取外周靜脈血5 mL，應用流式細胞儀（美國BD 公司）檢測血清sCD14 水平，應用免疫發光法檢測hs-CRP 水平，應用酶聯免疫吸附法檢測HNL 水平，均嚴格按照試劑盒說明書進行；計算Kt/V，Kt/V=-ln（R-0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W，其中ln：自然對數；R：透析后BUN/透析前BUN；t：一次透析的時間（h）；超濾體積（UF）=透析前體質量-透析后體質量；W：透析后體質量；采用感染可能性（IPS）評分［8］評估感染風險和病情，包括體溫、序慣性器官功能衰竭等，最高分26 分，分值越高患者感染風險及病情越嚴重。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 處理數據，計量資料以（）表示，多組間比較以單因素方差分析，兩兩比較以t檢驗，計數資料用n（%）表示、χ2檢驗，采用Pearson 分析各指標與IPS 評分、Kt/V 關系，采用Logistic 回歸方程分析細菌性腹膜炎的相關影響因素，采用受試者工作特征曲線（ROC）及ROC 下面積（AUC）分析各指標的診斷價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組基線資料比較

各組間年齡、性別、體質量指數、飲酒史、吸煙史、高脂血癥、心臟病、高血壓、透析齡、基礎腎臟病比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；組間糖尿病、sCD14、hs-CRP、HNL 比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組基線資料、各指標比較［（xˉ±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data and indicators of each group［（xˉ±s），n（%）］

2.2 各指標不同水平者IPS 評分、Kt/V 比較

sCD14、hs-CRP、HNL 高水平者IPS 評分高于低水平患者，Kt/V 低于低水平患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各指標不同水平者IPS 評分、Kt/V 比較（±s）Table 2 Comparison of IPS scores and Kt/V of different levels of indicators（±s）

表2 各指標不同水平者IPS 評分、Kt/V 比較（±s）Table 2 Comparison of IPS scores and Kt/V of different levels of indicators（±s）

指標t 值P 值t 值P 值t 值P 值IPS 評分（分）Kt/V sCD14低水平（n=153）7.15±2.08 1.26±0.28高水平（n=59）11.28±3.19 1.09±0.32 11.056 3.804＜0.001＜0.001 hs-CRP低水平（n=134）6.97±2.25 1.27±0.22高水平（n=78）10.58±3.34 1.11±0.24 9.384 4.937＜0.001＜0.001 HNL低水平（n=150）6.87±2.21 1.30±0.20高水平（n=62）11.76±3.80 0.99±0.21 11.702 10.117＜0.001＜0.001

2.3 各指標與IPS 評分、Kt/V 關系

采用Pearson 進行相關性分析，結果顯示sCD14、hs-CRP、HNL 與IPS 評分呈正相關，sCD14、hs-CRP、HNL 與Kt/V 呈負相關。見表3。

表3 相關性參數Table 3 Correlation parameter

2.4 細菌性腹膜炎的多因素Logistic 回歸方程分析

以細菌性腹膜炎發生與否為因變量（0=否，1=是），納入sCD14、hs-CRP、HNL 作為自變量（低于腹膜炎組均值賦值為1，高于腹膜炎組均值賦值為2），結果顯示，將糖尿病控制后，sCD14、hs-CRP、HNL仍與細菌性腹膜炎的發生相關（P＜0.05）。見表4。

表4 細菌性腹膜炎影響因素的Logistic 回歸方程分析Table 4 Logistic regression equation analysis of influencing factors of bacterial peritonitis

2.5 各指標診斷價值

以腹膜炎組為陽性樣本，以透析組為陰性樣本，繪制各指標診斷細菌性腹膜炎的ROC 結果顯示，hs-CRP+sCD14 診斷細菌性腹膜炎的AUC 為0.903（P＜0.05）。見表5、圖1。

圖1 各指標診斷價值Figure 1 Diagnostic value of each index

表5 ROC 分析結果Table 5 ROC analysis results

3 討論

細菌性腹膜炎是CRF 腹膜透析患者常見的一種并發癥，雖然近年來隨著腹膜透析導管及相關技術進步，腹膜炎發生率已有大幅降低，但仍是制約腹膜透析發展和應用的主要原因，因此加強對腹膜透析相關腹膜炎的診治研究是推進腹膜透析事業的重要環節。

sCD14 系可溶性CD14 亞型，其水平升高可導致單核細胞活化，增加感染類疾病發生風險［9］。結果sCD14 是脂多糖-脂多糖結合蛋白復合物的受體，細菌感染后，可釋放內毒素，形成脂多糖-脂多糖結合蛋白復合物，刺激sCD14 產生，因此在細菌性腹膜炎中水平升高，且其能介導白介素-1β、白介素-6 等炎性介質合成與分泌，放大炎癥反應，引起炎性損傷［10-11］。同時sCD14 與IPS 評分呈正相關，提示sCD14 越高，透析患者感染風險越高。且sCD14 與Kt/V 呈負相關，提示sCD14 與腹膜透析患者透析充分性有關，透析不充分患者，sCD14 水平較高，感染風險隨之增加，可見臨床應加強對sCD14 高水平患者細菌性腹膜炎的預防管理，并注意調節腹膜透析參數，提高透析的充分性，以降低細菌性腹膜炎發生風險。

hs-CRP 系經典的敏感性炎癥標志物之一，在多種感染類疾病中水平均升高，并與感染程度有關［12-13］。本研究結果與周飛燕等［14］結論一致，佐證了hs-CRP 的診斷價值。腹膜透析患者機體長期處于慢性炎癥刺激狀態，引起hs-CRP 水平升高，且發生細菌性腹膜炎后，機體處于急性炎癥反應狀態，使hs-CRP 進一步升高［15］。同時在以上研究基礎上，本研究結果表明hs-CRP 水平可反映腹膜透析患者感染風險和透析充分性，因此當患者hs-CRP處于較高水平時，不僅應警惕患者細菌性腹膜炎等感染類疾病的發生，還應注意透析充分性的評估和改進，以減少感染并發癥的發生，改善患者預后。

HNL 屬于載脂蛋白超家族成員，生理狀態下低度表達于肺、腎臟等組織中，不易波動［16］。在感染疾病早期，HNL 水平即升高，根據相關資料［17］，HNL 峰值較hs-CRP 及降鈣素原早18 h，可用于感染早期的診斷，且感染控制后，HNL 水平隨之降低，還能用于療效的監測。本研究結果表明HNL具有作為細菌性腹膜炎診斷標志物的潛質。另腹膜透析細菌性腹膜炎發生后，一旦出現引流液混濁，應立即給予廣譜強效抗生素治療，一旦得到培養結果和藥敏，應根據結果調整抗生素。雖然本研究中各指標呈現出較高的應用價值，但仍不能取代傳統的方法，臨床應用時應注意。

綜上，sCD14、hs-CRP、HNL 在CRF 腹膜透析細菌性腹膜炎診斷中具有重要的臨床意義，并與腹膜透析患者感染風險和透析充分性有關，可作為評估患者感染風險、透析充分性及診斷細菌性腹膜炎的生物標志物。本研究不足之處在于，納入患者均為細菌性腹膜炎者，而sCD14、hs-CRP、HNL 在真菌性腹膜炎中是否具有相同的應用價值及是否有助于細菌性和真菌性的鑒別尚不明確，有待后續納入真菌性腹膜炎樣本進行驗證。