上消化道癌術前胃鏡活檢、CA199檢測與ESD術后病理結果比較

張世棟 王菲

隨著內鏡技術的飛速發展及應用，內鏡黏膜下剝離術（Endoscopic submucosal dissection，ESD）對上消化道的早癌及癌前病變的診斷率逐漸提高。ESD 可使早期病變得到完整切除，同時具有創面小、安全性高、預后好等優點，逐漸被廣大內外科醫生及患者所青睞［1］。相關文獻報道，ESD 治療可以阻斷上消化道惡性腫瘤發生、進展，因此經過ESD治療的早癌患者5年生存率較高，接近90.00%，最大程度地延長了上消化道早癌患者的生存期［2-3］。近年來，關于ESD 治療上消化道早癌及癌前病變的相關研究較多，有學者指出，術前胃鏡活檢結果及ESD 術后病理結果常存在一定差異［4-5］。本研究旨在探討ESD 治療上消化道早癌及癌前病變的臨床效果，并將ESD 術后病理與糖類抗原199（Carbohydrate antigen-199、CA199）檢測、術前胃鏡活檢結果進行比較?，F將研究結果整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年1月本院收治的94例經胃鏡活檢確診為上消化道早癌及癌前病變患者。其中男63 例，女31 例；平均年齡（48.65±4.78）歲；平均病程（0.58±0.22）年。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過，受試者均簽署知情同意書。納入標準：①均存在進食哽噎感或吞咽不利感、上腹脹痛、胸骨后及劍突下不適、反酸燒心等癥狀，電子胃腸鏡及組織病理確診為上消化道早癌或癌前病變［6］。②口腔、食管、胃等部位無既往手術史、無神經系統疾病。③超聲內鏡檢查提示病變位于黏膜層及黏膜下層淺層，固有肌層未受侵。④所有患者在入院1 周內完成ESD 治療。排除標準：①術前未完善血常規、凝血功能等常規檢查者，及檢查結果提示異常者。②胸和腹部CT 平掃加增強檢查提示，合并淋巴結轉移者。③納入研究前2周內，服用過阿司匹林、氯吡格雷等解熱鎮痛藥物及抗凝劑，或影響激素水平藥物的患者。④治療依從性不佳者、阿爾茲海默癥者。

1.2 方法

94 例患者于入院48 h 內采取空腹靜脈血3 mL，以4 000 r/min 離心10 min，分離血清，以枸櫞酸鹽抗凝血標本，存儲于-70℃的冰箱冷凍待測。采用酶聯免疫吸附法檢測CA199 水平。試劑盒購自貝克曼庫爾特商務（中國）有限公司，具體操作步驟參見試劑盒說明書。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療療效判定標準

整塊切除為病灶在內鏡下一次性整塊切除，獲得單塊標本；完全切除為病灶整塊切除且標本邊緣和基底部均未見異型腫瘤細胞；治愈性切除為達到完全切除且無淋巴結轉［7］。

1.3.2 病理診斷標準

早癌及癌前病變分為［8］：低級別上皮內瘤變（Low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN）：輕度、中度不典型增生；高級別上皮內瘤變（High grade intraepithelial neoplasia，HGIN）：重度不典型增生和原位癌。

1.3.3 隨訪

對94 例患者隨訪2年，隨訪截止時間2021年1月。要求所有患者術后定期復查胃鏡，詳細記錄術后3、6、12 及24 個月復發情況。復發標準［9］：治療后的部位出現損害，通過病理檢查確定是否出現復發。復發者予以外科手術切除，并在術后間隔3 個月進行下一次隨訪。

1.3.4 并發癥

詳細觀察并記錄所有患者ESD 治療中及治療后并發癥發生情況。術后并發癥包括：急性術中出血、遲發性出血、發熱、胸腔積液等［10］。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，計量資料采用（）表示，采用t檢驗；計數資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發病部位及病變范圍

根據病變范圍，可分為：食管病灶53 例：其中食管上段9 例（9.57%）、中段31 例（32.98%）、下段13 例（13.83%），共切除病灶59 個，其中50 例患者為單發病灶，3 例患者為多發病灶。胃部病灶41例：其中賁門18 例（19.15%）、胃體10 例（10.64%）、胃角6 例（6.68%）、胃竇7 例（7.45%），共切除病灶45 個，其中有39 例患者為單發病灶，2 例患者為多發病灶。上述患者中，病變最大徑為8.3 cm，范圍0.6～8.3 cm。

2.2 術后病理結果

術后病理顯示：HGIN 45 例、LGIN 26 例，早癌4 例，炎癥或腺瘤樣改變19 例。整塊切除率100.00%（94/94），完整切除率95.74%（90/94），治愈性切除率95.74%（90/94）。59 個食管病灶中，有2個病灶邊緣或基底為陽性，病灶邊緣/基底陽性率3.39%（2/59）；45 個胃部病灶中，有2 個病灶邊緣或基底為陽性，病灶邊緣/基底陽性率4.44%（2/45）。見圖1。

圖1 免疫組化染色圖（SP，×500）Figure 1 immunohistochemical stain（SP，×500）

2.3 術后病理及術前胃鏡活檢結果比較

術前胃鏡活檢炎癥檢出率高于術后病理檢查，HGIN 檢出率低于術后病理檢查，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩種檢查方式LGIN、早癌檢出率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 術后病理及術前胃鏡活檢結果比較［n（%）］Table 1 Comparison of postoperative pathology and preoperative gastroscopy biopsy results［n（%）］

2.4 CA199 檢測結果分析

以術后病理檢查為標準：炎癥、LGIN、HGIN、早癌患者CA199 水平為（10.25±2.25）U/mL、（15.6±3.08）U/mL、（25.41±4.75）U/mL、（47.52±6.58）U/mL。四者CA199 水平比較：炎癥＜LGIN＜HGIN＜早癌，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 并發癥發生率

94 例患者中，并發癥總發生率為9.57%（9/94）。有1 例（1.06%）患者發生急性術中出血，在經電凝止血治療后，出血得以控制；2 例（2.13%）患者遲發性消化道出血，急診胃鏡檢查提示鈦夾提前脫落，重新置入鈦夾后癥狀控制；術后有4 例（4.26%）患者發熱，平均體溫38.37℃，應用抗生素治療后，體溫下降，癥狀可控制；有2 例（2.13%）患者出現胸腔積液，進行胸腔穿刺引流后病癥得以緩解。

2.6 隨訪結果

隨訪截止時間2021年1月，隨訪結果顯示：有5 例患者復發，復發率5.32%，其中3 例患者行第2次ESD 治療，有1 例患者因病變區域瘢痕化嚴重，行手術治療。

3 討論

胃癌、食管癌等上消化道腫瘤是臨床中常見的惡性腫瘤，發病率、致死率極高。既往學者統計，胃癌死亡率為148.7/10 萬，嚴重危害人類生命健康［11］。早期的診斷、治療可降低上消化道腫瘤的致死率，延長患者生存期。

近年來，ESD 已成為治療上消化道早期腫瘤或癌前病變的重要手段之一，因其為微創手術，且整體切除率高，因此在國內外認可度較高［12］。根據本研究結果所示，對上消化道腫瘤患者進行ESD 治療時，需重點關注食管中段、賁門等部位病情變化情況?？梢奅SD 治療上消化道早癌及癌前病變療效可觀。

國外學者研究發現，有20%左右的早期消化道腫瘤患者術前胃鏡活檢與ESD 術后病理檢查結果不相符［13］。本研究結果與國外學者報道結果相符［14］。分析導致差異發生的原因：術前活檢僅取材病灶中的一小部分，且活檢組織深度不理想，影響病灶性質的評估［15］。ESD 術后取得的標本能提供完整的病理，可獲得準確的病理診斷資料，故能更好地評估病情。因此ESD 術后標本更能準確判斷患者病情，有利于為臨床醫師制定下一步診療計劃提供方向。由此可知血清腫瘤標志物CA199 用于消化道腫瘤的普查、診斷判斷中，可反映患者病情變化，有助于臨床動態監測患者病情。

既往文獻報道，ESD 治療早期食管癌的整塊切除率為78.65%～95.46%，復發率在3%左右［16］。本研究納入的94 例患者中，食管病灶53 例，胃部病灶41 例，ESD 治療后并發癥總發生率為9.57%，術后隨訪2年，復查胃鏡，發現有5 例患者復發，復發率為5.32%，這一研究結果與Imperiale 等學者［17］研究結果相一致。

Sandoval 等［18］學者報道，腫瘤病灶直徑、術中剝離時間與患者術中出血風險呈正相關，腫瘤病灶直徑越大，手術醫師在術中剝離時間也會越長，從而增加并發出血的風險。提示手術人員需在ESD術前進行充分準備，嚴格遵循手術操作流程，最大程度規避患者發生急性術中出血、遲發性出血的風險?？梢奅SD 治療早期上消化道腫瘤安全性高。

綜上所述，ESD 作為一種新型治療技術，在治療上消化道早癌及癌前病變上凸顯優勢，其安全性及有效率高，可提高病理診斷準確率，早癌患者CA199 水平最高，可幫助臨床精確評估患者病情。