孕期B族鏈球菌感染對胎膜早破和新生兒影響及藥敏分析

黃曉林 嚴靜靜

江蘇省南京市江寧醫院 (211100)

B族溶血性鏈球菌(GBS)是引發婦科疾病的常見需氧致病菌，也被稱為無乳鏈球菌[1]，主要在人體消化道與泌尿生殖道定植，尤其是育齡期女性容易攜帶，成為導致孕產婦生殖道感染的關鍵因素，增加早產、產褥期感染、胎膜早破等發生風險[2]。由于GBS對于絨毛膜有較強穿透、吸附能力，能夠在母體組織吸附，繼而侵入絨毛膜促使胎膜早破的發生[3]。有研究報道顯示，我國GBS感染率達3.5%～32.4%，南京市感染率為4.1%，母嬰垂直傳播是GBS傳染的主要途徑[4]?，F在研究多停留在分析孕期GBS感染對妊娠結局的影響，但較少報道降低或改善GBS感染的不良妊娠結局，系統地采用大樣本分析如何給予有效護理干預孕期GBS感染的報道更少。本研究將本院婦產科接受GBS篩查的1266例孕婦為觀察對象，分析GBS感染待分娩孕婦給予抗感染治療并建立針對性護理計劃對降低胎膜早破及改善妊娠結局的效果。

1 資料與方法

1.1 研究設計

研究采用回顧性、開放、對照臨床研究方法設計，以本院婦產科2018年1-8月收治的接受GBS篩查的1266例孕婦為觀察對象，其中220例為胎膜早破孕婦為觀察組，余1046例為對照組。所有入選對象與家屬均知情并簽署知情同意書。本研究經院倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經B超檢測結果為單胎頭位；②經婦科檢查、GBS檢測結合臨床表現確診為生殖道GBS感染；③1個月內未行其他抗生素治療。排除標準：①胎兒發育延遲，即首次胎動16～20w，孕24w母體外測量宮高連續3次無增長[5]；②既往有習慣性流產史；③合并心、肝、腎等嚴重功能障礙；④凝血功能障礙；⑤伴隨妊娠高血壓、糖尿病或泌尿系統感染。

1.3 試劑與儀器

全自動細菌鑒定分析儀(梅里埃VITEK 2 Compact)，主要試劑為GBS核酸檢驗試劑(泰普生物科學公司)。

1.4 檢測方法

孕婦均行GBS檢測。①標本采集：常規清洗消毒處理，窺陰器擴張陰道，應用無菌棉拭子在陰道下1/3部位采集分泌物；同時用另一無菌棉拭子在肛門括約肌上方2～3cm部位旋轉1周，采集直腸分泌物；將兩份棉拭子制作為標本后送檢。②細菌培養：將標本接種至含有多粘菌素、甲紫、萘啶酮酸的培養基中，35℃孵育24h；置于哥倫比亞血培養基，35℃培養24h，對陽性格蘭感染者行觸酶或環磷酸腺苷試驗，再次確認后以全自動細菌鑒定分析儀檢測，依照GBS核酸檢測試劑說明進行。③藥敏檢測：應用制片擴散法，取孕婦GBS菌落制備濃度0.5MCF溶液，涂抹在M-H平板，再加入其中抗感染藥物藥敏制片，置35℃培養箱孵育18h，判定藥敏檢測結果。

1.5 治療及干預

對感染孕婦抗感染治療，若孕婦對青霉素無過敏反應給予青霉素(山東魯抗醫藥股份有限公司)，首次500萬U與0.9%氯化鈉注射液250ml混合后行靜脈滴注，隨后每4h給予250～300萬U至孕婦分娩。若孕婦對青霉素過敏給予克林霉素(重慶萊美藥業股份有限公司)900mg，與0.9%氯化鈉注射液250ml混合后靜脈滴注，每8h給予900mg至孕婦分娩。足月胎膜早破，GBS(+)，應立即應用預防性抗生素并盡快引產；未足月>34周，GBS(+)，積極終止妊娠并促胎肺成熟，<34周者給予抗生素治療同時應用宮縮抑制劑保胎。密切監測產婦與宮內胎兒各項生命體征變化。對GBS陽性孕婦進行有效干預措施：根據孕婦特點建立針對性護理計劃。采用健康宣教方式耐心講解疾病感染機制、治療情況及預后；定制高營養、高蛋白食物，保證睡眠，提高治療效果。

1.6 療效指標

比較兩組孕婦臨床基礎資料，包括年齡、孕周、孕產史等。統計組間剖宮產、孕婦胎膜早破、產褥感染、宮內感染、產后出血等發生率；新生兒不良結局，包括新生兒感染、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒肺炎。對兩組新生兒娩出后1min、5min采用阿氏評分(Apgar)，0～10分，<7分為存在輕度窒息，分值越高則新生兒越健康[6]。感染組孕婦為藥敏試驗后結果。問卷調查孕婦對產前護理、分娩情況、產后指導等滿意度，滿分為100分，>80分為滿意。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 孕婦臨床資料

GBS檢測結果顯示，觀察組GBS陽性27例，陽性率12.3%；對照組GBS陽性58例，陽性率5.5%。GBS陽性者共計85例納入感染組，GBS陰性者1181例納入非感染組，兩組孕婦臨床基礎資料比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦臨床資料比較

2.2 妊娠結局

兩組孕婦剖宮產率無差異(P>0.05)，感染組胎膜早破、產褥感染、宮內感染、產后出血等妊娠不良事件發生率高于非感染組 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦妊娠結局比較[例(%)]

2.3 新生兒結局

新生兒不良結局總發生率感染組高于非感染組(P<0.05)。見表3。感染組新生兒娩出后1min(7.0±0.8分)、5min(8.4±1.7分)Apgar評分均低于非感染組(8.2±1.3分、9.0±2.0分)(t=8.395、2.696，P=0.000、0.008)。

表3 兩組新生兒不良結局比較[例(%)]

2.4 GBS感染藥敏試驗

感染組孕婦經藥敏試驗結果顯示，青霉素與頭孢菌素敏感性更高，克林霉素、阿米卡星敏感性較低。見表4。

表4 GBS感染的藥敏試驗結果(n=85)[例(%)]

2.5 感染組患者診療滿意率

85例感染組孕婦均接受護理干預，滿意度為100%(85/85)。

3 討論

生殖道感染是由多種致病微生物所引發的婦科感染性病癥，GBS作為人體直腸與陰道正常寄居菌群，隨著機體抵抗力降低，其寄生環境發生變化，微生態平衡被破壞，繼而侵入機體并形成感染[7-8]。而孕婦在妊娠過程中處于特殊階段，比較未妊娠女性其生殖道病原菌微生物感染幾率增高。有研究調查數據顯示，在不同種族、不同區域的孕婦中，GBS感染率為3.5%～32.4%%，妊娠晚期孕婦發生GBS感染后新生兒病死率更高[9-10]。而導致其發生主要與孕婦妊娠中內分泌波動幅度大，提高了雌激素與孕激素釋放，從而降低機體局部細胞抵抗力；同時孕婦陰道中糖原水平增高，為病菌感染提供了良好的繁殖環境，使得GBS感染風險提高[11]。當孕婦發生GBS感染后，往往會誘發泌尿系統感染、敗血癥、絨毛膜羊膜炎、早產等，而胎膜早破、新生兒圍生期感染則是其中尤為嚴重的不良反應[12]；分析原因可知，孕婦在GBS感染后會經分娩、乳汁、母體子宮等途徑傳播給新生兒；同時GBS對于絨毛膜具有較強吸附力與穿透力，能夠誘發炎癥反應，促使維持細胞骨架的角蛋白表達水平下調，導致胎膜早破[13-14]。另外，孕婦多因胎兒頭盆不對稱、多胎導致宮內壓增高，導致胎膜早破，增加難產率，且胎膜早破后，羊水減少，子宮收縮加大，胎兒承受壓力增加，易出現胎兒窘迫、窒息等不良新生兒結局。

胎膜完整能夠有效防止陰道發生逆行性感染。在正常情況下，陰道常駐菌群與機會致病菌能夠維持陰道微生態平衡狀態，而陰道正常解剖結構與上皮分泌功能則維持著陰道酸性環境，抑制致病菌增殖[15-16]；但孕婦在妊娠中，體內激素水平與宮腔內環境發生變化，致使陰道壁黏膜水腫、充血，降低陰道自身屏障作用，使優勢菌群發生變化，外來菌群繁殖，引發感染[17]。張紫娟[18]等通過分析GBS感染與陰道微生態失調對于胎膜早破和妊娠結局的影響，發生胎膜早破孕婦陰道pH值>4.5占比與GBS感染率、微生態失調率均較未發生胎膜早破者增高，分別為58.75%、17.5%、85.00%；而GBS感染陽性者發生產褥感染、絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫及新生兒肺炎等分別為35.71%、35.71%、42.86%、28.57%。本次研究中，接受GBS篩查的1266例孕婦中220例為胎膜早破孕婦；GBS感染組孕婦妊娠不良事件及新生兒不良結局非感染孕婦，提示GBS感染可增加母嬰妊娠風險。在張瑩[19]等研究，針對孕婦GBS感染致使胎膜早破者行抗感染治療，與未發生GBS感染孕婦組產褥感染、宮內感染、新生兒胎兒窘迫及早產發生率無明顯差異，且胎膜早破、新生兒肺炎、新生兒窒息發生率降低。證實對GBS感染孕婦實施抗感染治療，可有效降低母嬰新生兒不良結局。本次研究中，對85例GBS感染孕婦藥敏試驗結果顯示，青霉素與頭孢菌素敏感性更高，均達到90%以上，而克林霉素、阿米卡星敏感性較低。因此在行臨床治療中可選擇青霉素與頭孢菌素藥物治療，控制GBS感染，幫助孕婦順利度過分娩期，有效降低胎膜早破及新生兒不良事件發生風險，改善母嬰結局[20-21]。新生兒感染GBS早期癥狀不太明顯，應每4h檢測患兒體溫、脈搏、呼吸、吃奶情況，將感染患兒與非感染患兒進行隔離，避免交叉感染。同時保持并放干凈，避免患兒被驚嚇、打擾等中斷睡眠。本研究中感染組孕婦護理干預后滿意度為100%，表明護理干預作用較好。

綜上所述，孕期GBS感染會提高新生兒圍生期不良事件及胎膜早破發生風險，因而當待分娩孕婦確診感染后需即可行藥敏實驗，并選擇針對性抗生素及護理干預，使胎膜早破發生率降低，改善母嬰不良結局。