醫用膠原蛋白海綿促進小型頜骨囊腫術后成骨的臨床對比研究

林后學 周倩雯 黃靜 楊雅楠 劉銳

上下頜頜骨囊腫臨床上較為常見。手術是治療頜骨囊腫的主要方法，囊腫摘除術后頜骨內遺留的骨腔，主要依賴骨腔內血塊機化、成骨的方式填充愈合，往往存在成骨速度慢，成骨結構不良甚至易引起感染，特別是累及牙槽骨的囊腫，成骨質量直接關系到義齒或種植義齒修復效果。為了提高頜骨囊腫術后遺留骨腔的成骨速度與質量，本研究對30 例頜骨囊腫病例，隨機選擇15 例在頜骨囊腫摘除術中，用醫用膠原蛋白海綿填塞術腔，其余15 例則采用常規刮治。所有病例予以臨床觀察并均于術后3、6 個月攝CBCT片評價其成骨效果，為促進頜骨囊腫摘除后新骨形成提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017 年1 月～2020 年1 月就診于馬鞍山十七冶醫院口腔科的頜骨囊腫患者30 例(上頜骨18 例，下頜骨12 例)。所有患者均未均為單囊性，最大直徑(2.8±1.3) cm。發生于前牙區10 例，前磨牙及后牙區20 例。病理類型為：根尖周囊腫16 例，含牙囊腫6 例，鼻唇囊腫2 例，鼻腭囊腫1 例，單囊性角化囊腫5 例。性別：男 12 例、女 18 例，平均年齡10～55 歲。按照就診時間將患者分為單純囊腫摘除組(對照組)和囊腫摘除術后置入醫用膠原蛋白海綿組(實驗組)(無錫貝迪生物工程有限公司)，每組15 例。CBCT拍攝時間為術前、術后3及6 個月。所有患者術前均完成囊腫累及牙根的根管治療。

1.2 手術方法

手術均采用沿牙齦乳頭作角形或梯形切口，翻瓣后行頜骨囊腫摘除刮治術。實驗組在徹底摘除與刮治后，用醫用膠原蛋白海綿充填骨腔，切口嚴密縫合。對照組則在徹底摘除與刮治后嚴密縫合。兩組患者術后均行局部四尾帶加壓，術后常規應用抗菌藥物3 d。

1.3 治療效果評價

1.3.1 主觀評價 對比術后兩組手術并發癥發生率，包括疼痛、腫脹、傷口愈合情況及開口度，其中疼痛評價采用主訴疼痛分級法：0 分：無痛；3 分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。由患者記錄術后第3天的疼痛評分。

1.3.2 影像學評價 將患者術前及術后3、6 個月所攝CBCT數據以DICOM格式保存，并導入醫學圖像處理軟件OsiriX(Pixmeo, Geneva, Switzerland)進行測量。

1.3.2.1 骨腔體積變化 將每名患者術前，術后3、6 個月的CBCT數據以DICOM格式導入OsiriX軟件。選擇囊性病變累計的層面，分別在橫斷位、矢狀位及冠狀位上識別病變區與健康骨質(或骨質修復區)的密度差異，勾畫出囊性病變范圍，軟件自動計算所勾選區域的面積值并納入統計。然后將囊性病變累及的層面進行3D重建囊性病變的范圍并計算其空間體積，將該體積值納入統計。測量均由作者本人及同一影像科醫生完成，當兩者測量結果相差小于0.5 cm3時，判定為測量有效。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 主觀評價結果

根據主觀疼痛分級法：實驗組：0 分：7 例；0～3 分：6 例；3～6 分：2 例；7～10 分：0 例。對照組：0 分：2 例；0～3 分：8 例；3～6 分：3 例；7～10 分：2 例。兩組疼痛評級存在顯著差異(P<0.05)。實驗組術創愈合良好，均無感染，對照組2 例術后傷口感染，經生理鹽水及2%雙氧水沖洗換藥后延期愈合。詳細的兩組術后并發癥情況見表 1。

表 1 兩組術后并發癥對比

2.2 骨腔變化情況

對照組中，術后3 月骨腔周界處新骨形成，骨小梁結構出現，骨腔仍存在；術后6 個月骨腔的骨密度明顯增高，仍存在不同程度低密度骨腔，遺留骨腔平均體積為(1.6±0.3) cm3，其術后3、6 個月的骨腔體積分別為術前的71.7%±10.2%和45.5%±8.7%。實驗組中，術后3 個月骨腔內同樣新骨形成及骨小梁結構，而術后6 個月骨腔內成骨結構與正常骨質基本一致。遺留骨腔平均體積為(0.6±0.1) cm3，其術后3、6 個月的骨腔體積分別為較術前的41.2%±8.1%和15.8%±2.3%(圖 1)。統計學證實，術后6個月時，實驗組較對照組具有更短的成骨時間和更好的成骨效果(P<0.01)，實驗組的遺留骨腔骨體積顯著低于對照組(P<0.01)。

圖 2 上頜骨根尖囊腫術中置入醫用膠原蛋白術前后骨腔變化

2.3 術后骨腔平均灰度值

實驗組及對照組在術前病變區及上下頜骨正常部位的灰度值無統計學差異(P>0.05)，而在術后3和6 個月，實驗組平均灰度值明顯高于對照組(P<0.01)，其灰度值已接近正常頜骨平均灰度值(表 2)。在PTG灰度比的觀察上：與正常頜骨灰度值相比，實驗組術前、術后3、6 月的灰度比見表 3。

表 2 兩組術前、術后3、6 個月的PTG上的灰度值差異

表 3 兩組術前、術后3、6 個月全景模式下灰度比

3 討 論

囊腫摘除術是頜骨囊腫的常用治療方法，而術中徹底清除囊壁與合理處理遺留骨腔是頜骨囊腫術后骨腔內新骨形成的必要條件。大型頜骨囊腫，可采用自體骨移植、各種骨代用品植入等促進骨腔愈合，而對于較小的頜骨囊腫摘除后所遺留的骨腔，臨床上多由骨腔內血塊形成、血塊機化成骨或采用膠質銀明膠海綿、碘仿紗條填充緩慢成骨修復，其成骨周期、成骨質量均難以保證且易出現感染等并發癥。

與常規用明膠海綿不同，醫用膠原蛋白海綿是從牛腱中低溫萃取的高純度Ⅰ型膠原蛋白，在甲狀腺手術、產后出血、髖關節置換術等臨床治療中獲得了廣泛應用[1-2]。與臨床傳統的明膠海綿相比，醫用膠原蛋白海綿由完整的結構蛋白質構成，生物活性優良，不僅在創面修復過程中，可加速毛細血管的形成，促進肉芽組織的生長，而且可激活組織內骨形成蛋白活性，有利于新生骨形成，實現術創加速愈合[3-4]。在下頜阻生智齒拔除術后，拔牙窩內填充醫用膠原蛋白海綿可大大降低干槽癥發生率[5]。與傳統碘仿條填塞法相比，醫用膠原蛋白海綿充填囊腫摘除術后遺留骨腔，可更好地控制患者局部腫脹及疼痛，促進創口愈合[6]。本研究發現將醫用膠原蛋白置入囊腫術后遺留骨腔中，術后患者術創感染、開口受限及術后腫脹較對照組明顯降低，證實了醫用膠原蛋白海綿用于小型頜骨囊腫治療的優越性。

最常見的頜骨囊腫為根尖囊腫，術中常拔除無法保留的病灶牙，從而導致牙列缺損。種植義齒修復由于不損傷相鄰牙、固位效果好、咀嚼效率恢復高等優點，已成為修復牙列缺損的主要方法之一[7]。然而，種植義齒修復成功的關鍵是牙槽骨有足夠的骨量。醫用膠原蛋白海綿是Ⅰ型膠原蛋白，可為組織礦化提供基礎的三維結構，有效促進礦物質的沉積，從而促進骨修復及新骨形成[8]。Wang等[9]在兔軟骨缺損模型上研究絲素蛋白/膠原蛋白/透明質酸(SF/COL/HA)復合支架，發現其對促進關節軟骨修復。丁真奇等[10]局部注射牛骨膠原和牛骨形成蛋白復合物的治療骨不連，顯示其可促進骨折骨不連愈合。本研究在頜骨囊腫摘除術中置入醫用膠原蛋白，影像學發現術后6 個月頜骨囊腫遺留骨腔就獲得了與正常頜骨基本一致CT值，證實了頜骨囊腫摘除術中置入醫用膠原蛋白海綿可加速頜骨成骨，為種植修復提供良好的骨性基礎。

臨床上評價骨修復的客觀定量指標多以測量灰度值和骨腔變化為主。全景片拍攝方便，價格便宜，在臨床研究中被廣泛用于頜骨囊腫的術后評估?；谌捌亩S評價方法，包括對病變最長徑、病變面積及灰度值等評價，一定程度反映了頜骨囊腫術后骨修復情況。但是由于其無法還原三維數據，尤其頰舌向的重疊使得囊性病變邊界難以區分，使得測量準確度下降。目前，由于CBCT可在三維方向上，高分辨、無放大的顯示頜骨和病變組織，且可通過 3D 重建的方式直接對病變體積的縮小情況進行計算。因此，CBCT不僅可高精確性評價頜骨囊腫術后骨腔成骨變化[11-14]，而且CBCT圖像上的灰度值與實際骨密度存在強相關性，也可用于測量灰度值的變化[15]，正在被用于頜骨病變診療評估中[16-18]。本研究采用了OsiriX 軟件對頜骨囊腫術前后的CBCT數據進行測量分析，在OsiriX 軟件中通過人工方式分別從橫斷位、矢狀位和冠狀位上標記囊腫范圍并進行三維重構，最大可能的保證了測量的準確性，同時利用重建體積值和灰度值，有效評價頜骨囊腫術后的成骨效果。因此，基于CBCT數據的定量評價技術可為醫師提供更為準確和客觀的臨床評價結果。

綜上所述，醫用膠原蛋白海綿可用于小型頜骨囊腫的治療，其對于促進頜骨成骨及牙槽骨骨量的保存具有積極的作用。然而對于較大的頜骨囊腫，醫用膠原蛋白海綿與羥基磷灰石和 Bio-Oss骨移植材料相比，在促成骨上仍顯不足[19]，且本研究納入患者均為頜骨囊腫體積較小，觀察時間為6 個月，因此對于是否更有利于種植仍需進一步分析。