Nd ∶YAP激光聯合寶氟銳脫敏劑對牙本質小管封閉效果的研究

金婕 沈燁青 杜嶸 朱亞琴

牙本質過敏癥(dentinal hypersensitivity,DH)是一種較為常見的疾病，成人中的發病率為4%～74%，口腔門診患者中占1/7～1/4[1],過去的幾年中患病率呈上升趨勢[2]。DH[3]是指牙齒受到生理范圍內的刺激時出現短暫、尖銳的疼痛或不適。刺激的類型[3]包括機械(摩擦或咬硬物)、溫度(冷、熱)、化學(酸、甜)、滲透壓等。癥狀的特點[3]是隨著刺激的來臨和離去而迅速出現和消失，通常會累及到幾顆牙甚至全口牙。

DH的病因普遍接受的假設是Brannstrom等[4]的流體動力學說，該學說認為牙本質暴露時牙本質小管口開放，受到刺激(溫度、機械、滲透壓、化學)后小管內液體會發生內外向的流動，這種流動會激發牙髓中的活化壓力感受器，導致神經沖動和疼痛感的產生。因此在牙本質過敏癥的臨床治療中首要地是減少牙本質小管口的暴露，通過對牙本質小管的有效封閉，穩定牙髓的內部壓力，從而緩解疼痛，產生脫敏的效果。

臨床常通過涂布脫敏劑來治療牙本質過敏癥，該方法操作簡單但遠期復發率高[5]。近年來，激光脫敏治療因其快速起效而受到關注，研究證明Nd ∶YAP激光照射產生的熱效應能使牙本質小管熔融達到牙本質小管封閉效應[6]，降低牙齒的過敏反應。但激光處理后的牙本質小管可能不能被完全熔融封閉，影響臨床療效。

本實驗擬建立牙本質過敏癥模型，聯合使用脫敏劑與激光進行牙本質表面處理，采用掃描電鏡觀察牙本質微觀表面結構，使用Image-Pro Plus圖像分析軟件測量牙本質小管的直徑和相對面積，比較Nd ∶YAP激光、寶氟瑞脫敏劑以及兩者聯合應用對牙本質小管的封閉作用，為臨床應用提供參考。

1 材料與方法

1.1 主要材料與儀器

Lokki Nd ∶YAP激光治療儀(Lobel，法國)；Profluorid Varnish寶氟銳脫敏劑(VOCO，德國)；IsoMetTM低速精密切割機(Buehler，美國)；17% EDTA(Pupldent，美國)；場發射掃描電子顯微鏡(S9000,TESCAN，捷克)；Image-Pro Plus 6.0圖像分析軟件(MediaCybemetics，美國)。

1.2 牙本質過敏癥模型的制備

納入在上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔綜合科完整拔除的第三恒磨牙15 顆，年齡20～40 歲，牙體完整、無齲損，拔牙時間≤4 周。將離體牙去除表面軟組織、牙石、牙漬，蒸餾水沖洗，置于3%過氧化氫溶液中24 h，使用慢速切割機沿離體牙釉牙骨質界上方1 mm處垂直于牙長軸切割，制成2～3 mm厚的牙本質盤，分別用300#、 400#、 600#、 1000#的氧化鋁砂紙由粗到細對其進行打磨、拋光，所得的牙本質盤行超聲蕩洗， 17%EDTA溶液浸泡2 min以充分暴露牙本質小管口，置于生理鹽水， 37 ℃環境中保存。利用TESCAN S9000掃描電子顯微鏡觀察樣本，篩選出牙本質表面無裂紋，小管口大小一致，分布均勻，形態完整清晰且無玷污層的牙本質盤50 個，并對各組間牙本質小管直徑及其相對面積進行比較，結果均無統計學意義(牙本質小管直徑單因素方差分析:F=0.284,P=0.613>0.05，牙本質小管相對面積單因素方差分析:F=0.590,P=0.472>0.05)，保證牙本質小管樣本的均質性。

1.3 樣本分組及操作

本實驗制備牙本質盤50 個，隨機分為5組，每組10 個樣本。各組處理操作如表 1。 將處理后的樣本進行烘干，真空干燥，噴金，掃描電子顯微鏡下觀察牙本質盤表面形態。將圖像導入Image-Pro Plus圖像分析軟件，于不同區域隨機取10 個牙本質小管口，測定各組牙本質小管直徑(μm)；利用圖像分析軟件識別牙本質小管邊界，計算牙本質小管相對面積，即牙本質小管總面積/圖片總面積×100%。

表 1 各組實驗樣本處理方法

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 掃描電鏡下觀察五組牙本質小管表面結構

A空白對照組(牙本質過敏癥模型)：牙本質小管口完全開放，清晰且無玷污層(圖 1)；B組(寶氟銳組)：牙本質小管明顯縮窄，管間牙本質及牙本質小管口覆蓋大量顆粒狀結晶物，個別牙本質小管被完全封閉(圖 1)； C組(Nd ∶YAP激光組)：牙本質小管表面表面無明顯裂紋或碳化現象產生，牙本質小管口表面呈現凹凸不平的熔融狀表現，牙本質小管口直徑不規則地向中心縮窄，大小不均(圖 1)； D組(Nd ∶YAP激光+寶氟銳組)：大量牙本質小管被封閉，牙本質表面覆蓋均質的細顆粒狀結晶物，剩余未完全封閉的牙本質小管口直徑明顯縮窄(圖 1)； E組(寶氟銳+Nd ∶YAP激光組)：個別牙本質小管被封閉，牙本質小管壁內亦可及細顆粒狀結晶物，牙本質小管表面熔融狀表現明顯，管徑向中心明顯縮窄(圖 1)。

圖 1 各組牙本質表面結果 (SEM, ×10 000)

2.2 牙本質小管口直徑、相對面積統計分析

表 2為各組牙本質小管口直徑和相對面積的均值和標準差及其比較，空白組與實驗組組間差異均有統計學意義(P<0.01),表明寶氟銳脫敏劑組、激光組、兩者聯合組均能有效封閉牙本質小管；各組組間兩兩比較也均有統計學意義(P<0.05)，說明各組在封閉牙本質小管的作用上存在差異。

表 2 各組牙本質小管口直徑和相對面積比較 (n=10)

掃描電鏡下，牙本質小管直徑和相對面積結果示：Nd ∶YAP激光+寶氟銳組<寶氟銳+Nd ∶YAP激光組

3 討 論

本研究中選擇了年齡段一致的年輕患者第三恒磨牙，均牙體完整且無齲損，確保樣本牙的鈣化程度盡量相似均質，以減小樣本本身所導致的實驗誤差，更完善地評估Nd ∶YAP激光和寶氟銳脫敏劑對牙本質小管的封閉效果。樣本使用鈣離子螯合劑乙二胺四乙酸(EDTA， 17%)溶液處理，可去除牙本質盤表面玷污層[7]，使牙本質脫礦，牙本質小管開放，以擬臨床上牙本質過敏癥的牙本質小管暴露狀態。

本研究中掃描電鏡下觀察到的各組模型牙本質小管口封閉情況、封閉形式、牙本質小管形態雖然不盡相同，但是四組實驗組都有良好的封閉效果。

寶氟銳脫敏劑的主要成分為5%氟化鈉和松香乙醇懸液。氟化物為臨床上常用的脫敏材料，其主要作用機制是氟能與牙本質中的鈣鹽發生反應結合形成結晶[8]，從而降低牙本質小管的通透性，減少牙本質過敏反應。松香也能滲透入牙本質小管包裹脫礦的膠原纖維[9-10]，起到堵塞和充填牙本質小管的作用。然而臨床應用中如果僅單純涂布薄層脫敏劑，能有效進入牙本質小管的脫敏劑量很少[11]，因此臨床療效有限。本研究中的模型涂布寶氟銳脫敏劑后，牙本質小管未被完全封閉，但是牙本質小管口直徑和相對面積減小，并與空白對照組有統計學差異(P<0.05)，牙本質盤表面能觀察到致密的顆粒狀膜狀物黏附，但牙本質小管內壁未見明顯顆粒物附著，牙本質小管口仍呈敞開狀態，與唐成芳和黃燕華等[9-10]的實驗結果一致，說明寶氟銳脫敏劑可以起到一定的封閉牙本質小管的效果，但是局部涂布滲入效果較差。

Nd ∶YAP激光是一種使用摻釹鋁酸釔晶體作為介質的激光，波長為1 340 nm，非常接近Nd ∶YAG激光的波長(1 064 nm)，由于其特定波長能與組織有更好的相互作用， 水吸收量也是Nd ∶YAG激光的20 倍[12]，而水是牙本質最常見的成分之一，Armengo等[13]學者證實這種特定的吸收能使Nd ∶YAP激光在照射暴露的牙本質表面時產生熱效應，牙本質小管表面無機物熔融、有機物變性，冷卻后瞬間凝固形成一層玻璃樣物質，起到封閉牙本質小管的作用。本研究中掃描電鏡結果顯示，Nd ∶YAP處理后的牙本質小管表面表面無明顯裂紋或碳化現象產生，牙本質小管口表面呈現凹凸不平的熔融狀表現，牙本質小管口直徑不規則地向中心縮窄大小不均，與Namour等[6]學者實驗結果一致，證明Nd ∶YAP激光的硬組織模式不會對牙本質表面結構造成破壞，牙本質小管的流動性不會發生完全阻塞，不影響患牙的牙髓活力。本次實驗中，單獨使用Nd ∶YAP激光組牙本質小管口直徑和相對面積均顯著小于寶氟銳組(P<0.05)，證明Nd ∶YAP激光封閉牙本質小管的效果優于單獨涂布寶氟銳脫敏劑，與Pesevska等[14]研究結果一致，因此在牙本質過敏癥的臨床治療中，激光也能起到比較重要的作用，療效可靠有效[15]。

當使用激光照射牙本質時，由于照射角度變化、照射手法、移動速度、光纖直徑等原因，牙本質小管可能不能被完全的熔融封閉，部分牙本質小管可能未被照射到，牙本質小管口呈半封閉狀態[16]，而這一部分牙本質小管可以通過涂布脫敏劑所補充[17]，最大程度地增大牙本質小管的封閉效果，減少開放牙本質小管的數量。本研究中牙本質小管直徑和相對面積結果示：Nd ∶YAP激光+寶氟銳組<寶氟銳+Nd ∶YAP激光組

其中，E組采用了先涂布脫敏劑后激光照射這一聯合治療方式,掃描電鏡下可以觀察到牙本質小管壁內亦可及大量細顆粒狀結晶物，可能是由于寶氟銳脫敏劑是以乙醇松香懸液為基的氟化鈉產品，松香乙醇溶液遇熱融化有較好的滲透性[9]，Nd ∶YAP激光照射時，激光產生熱效應在熔融牙本質小管的同時，也使得寶氟銳脫敏劑深入牙本質小管內壁，與管壁產生更好的結合，這種結合可延長脫敏效果的持續時間。

D組采用了先激光照射后涂布脫敏劑聯合治療方式，在4 組實驗組中牙本質小管口直徑和相對面積最小(P<0.05)，大量牙本質小管被封閉，牙本質表面覆蓋均質的細顆粒狀結晶物，剩余未完全封閉的牙本質小管口直徑明顯縮窄，說明在使用Nd ∶YAP激光照射后再涂布寶氟銳脫敏劑這樣的聯合處理方法后大多數牙本質小管口能被有效封閉，這種方式更適合臨床應用。

4 結 論

Nd ∶YAP激光與寶氟銳脫敏劑均具有封閉牙本質小管的作用；單獨使用時，Nd ∶YAP激光封閉牙本質小管的效果優于寶氟銳脫敏劑；兩者聯合使用可形成協同作用；先使用Nd ∶YAP激光照射后涂布寶氟銳脫敏劑對牙本質小管的封閉效果更好。