種植體位置對游離端單顆磨牙缺失修復效果影響的X線片測量分析

牛璐 汪沛 張慶福

游離端缺損是常見且不易修復的牙列缺損類型，傳統上多采用局部義齒進行修復和功能重建，主要包括局部活動義齒或單端固定橋兩種方式[1]?；顒恿x齒由于固位和承載方式的局限性，在佩戴的舒適性、咀嚼效率和功能恢復程度、長期效果等方面存在不足，個別牙缺失雖有應用和改進應用[2]，但主要用于缺牙數量較多游離端缺損的修復[3-4]。少量牙齒缺失的游離端缺損，傳統上采用單端固定橋修復方式者也不少見，該方式需要犧牲前牙部分牙體組織，容易并發基牙牙髓炎、牙髓壞死，甚至根尖周炎，同時由于生物力學合理性差，基牙所受扭力大，也容易導致基牙損傷，鑒于其多方面的缺陷，在臨床的應用越來越少[5-6]。種植固定橋和種植冠修復成為牙列游離端缺損的重要修復手段[7-10], 其中游離端單顆磨牙缺失，或兩顆磨牙缺失，只需要恢復單顆磨牙功能的情況，在臨床上并不少見，隨著種植修復技術的推廣及人們對缺失牙修復質量和長期效果要求的提高，種植修復游離端單顆磨牙缺失的病例越來越多[8-10]。由于缺失牙的位置在牙列的最后端，單顆游離端磨牙缺失在進行種植體植入手術時，受張口度不足、操作空間局促、視野不夠清晰、前牙阻擋等多方面因素的影響[11-12]，掌控種植體植入的位置、深度與方向等并不容易[13]，同時由于是單顆磨牙缺失，操作者也容易掉以輕心，臨床上種植體植入的三維位置不理想的病例并不少，由此造成了義齒修復的困難或不理想[14-17]。本文對近2 年完成的全部單顆游離端磨牙種植修復病例，通過口腔曲面體層片測量，對種植體植入位置、方向及其對修復效果的影響進行分析，以期在游離端單顆磨牙種植修復中，提高對正確掌控種植體植入位置、方向的重視程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年1 月～2019 年12 月海軍軍醫大學第一附屬醫院虹口院區口腔種植科完成的單顆游離端磨牙種植修復病例20 例(男11 例，女9 例)，年齡36～53 歲，平均年齡44 歲，共完成單顆游離端磨牙種植修復體23 顆，病例均采用國產WEGO牙種植體系統(威海威高潔康生物材料有限公司)。以修復完成當日拍攝的口腔曲面體層片作為測量對象，患者牙列不同象限單顆游離端磨牙種植修復，在測量與統計分析時單獨計入樣本，以種植體規格作為測量數據的校準依據。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)種植單冠修復完成的單顆游離端磨牙；(2)近中牙齒牙體完整，牙體長軸無明顯近遠中軸向傾斜；(3)口腔曲面體層片影像清晰；(4)同一患者，牙列不同象限單顆游離端磨牙種植修復分別納入統計樣本；(5)是否采用角度基臺修復不影響納入。

排除標準：(1)游離端后牙缺失，種植聯冠或固定橋修復者；(2)影像清晰度影響測量，并無法隨訪補充完成更清晰的口腔曲面體層片拍攝者。

1.3 測量方法

測量參數：口腔曲面體層片測量修復體高度、種植體與近中牙的距離、種植修復體近中、遠中寬度、種植體長軸近遠中向傾斜度、修復體長軸近遠中傾斜度。

測量方法：首先尋找并確定近中牙的長軸線，經過種植體頸部中點作與近中牙長軸線的平行線，該線向牙冠方向延伸與修復體頸部、咬合面相交，兩個交點間的距離記為修復體高度(H)，該線與近中牙齒遠中解剖頸緣的距離記為種植體與近中牙的距離(L)，該線近中修復體的最大寬度，記為修復體近中寬度(W1)，遠中記為修復體的遠中寬度(W2)；種植體長軸與近中牙長軸的夾角(α)記為種植體長軸近遠中傾斜度，近中記為正，遠中記為負(圖 1)。

圖 1 種植體與修復體的測量參數與測量方法

計算方法：利用每個病例所植入種植體的長度和直徑，校正計算H、L、W1與W2數值，以mm為單位，計算W1與W2的比值(記為R)。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 R值及其與L值的關系

R值越接近1，說明修復體形態較好，在種植軸向理想的情況下，修復體與種植體具有理想的一體化軸向形態。R值大于1，說明修復體近中部分過大，容易造成與近中牙鄰接不理想，反之側與近中牙的距離過近，修復體與近中牙鄰接處齦外展隙不夠理想，這兩種情況，無論種植體軸向如何，修復體與種植體的一體化形態均不理想(圖 2)，口腔曲面體層片能直觀地顯示種植體與前牙距離對修復體形態的影響(圖 3)。統計分析顯示R值與L值關系密切(表 1)，L值越大則R值越大于1，反之越小于1，說明種植體與近中牙的距離決定了修復體的近遠中比值，也就影響到修復體的形態及其與近中牙的鄰接關系，統計圖顯示了本組病例R值與L值關系(圖 4)。

圖 2 種植體與前牙距離對修復體形態影響

圖 3 種植體與前牙距離對修復體形態(臨床典型病例)

2.2 R值與α的關系

統計分析顯示，種植體位置固定情況下，R值與α無明顯的關聯性(表 1)，也就是說種植體近遠中傾斜度在一定范圍內，可以利用角度基臺或個性化基臺完成修復，修復體的近遠中寬度比值基本不受種植體近遠中傾斜度影響，如示意圖，冠修復體仍然可以獲得理想形態，但修復體與種植體的一體化軸向形態欠佳(圖 5)，統計圖顯示本組病例R值與α關系(圖 6)。

表 1 R值與L值、α值的關聯性

圖 4 本組病例R值與L值統計圖

圖 5 種植體位置適中時，近遠中傾斜與修復體形態

圖 6 本組病例R值與α統計圖

2.3 H值

本組病例H值平均(7.37±1.7) mm，其中最小值為5.08 mm，說明本組病例種植體植入深度無明顯偏差，修復體在垂直距離上均具有理想的修復體空間。

3 討 論

游離端缺損是常見的牙列缺損類型之一，無論是單側還是雙側游離端缺失，咀嚼功能和咀嚼效率受到的影響都很明顯，應該積極通過修復恢復牙列的完整性和改善咀嚼功能[18]。采用活動義齒修復時，其固位和承載方式，決定了其在長期效果、功能恢復和患者舒適度等方面必然存在一定的不足[19]；單端固定橋修復1～2 顆磨牙游離端缺損者也不少見，但犧牲前部牙齒牙體組織和受力承載方式存在設計上的缺陷，長期效果不甚理想[20]。

種植固定義齒在固位和承載方式上，使牙列游離端缺損的修復得到徹底變革，功能恢復程度、患者的舒適性及長期效果遠非傳統修復方式可比，牙列游離端缺損的修復應該首先考慮種植固定義齒修復[21]，修復方式包括種植單冠、種植聯冠和種植固定橋。單顆磨牙缺失的牙列游離端缺損常規采用種植單冠修復進行修復，2 顆磨牙缺失的牙列游離端缺損，參考對頜牙列長度或患者缺牙修復的主觀愿望與客觀條件，臨床上采用種植單冠修復體恢復單顆磨牙功能的情況也不少見[22]。游離端缺損種植修復中，由于手術視野不佳、參考點少、操作空間局促、患者張口度不足等多方面因素的影響，在種植體植入位點的選擇確定、植入方向的調整等方面，容易出現植入位點不準確、植入方向出現偏差等情況，導致種植體的三維位置不理想而影響最終的修復體形態和修復效果。游離端單顆磨牙的種植修復，在種植體植入時更容易受到以上因素的干擾，因是單顆種植體植入，操作醫生也容易掉以輕心，所以游離端單顆磨牙種植時，良好的種植體三維位置并不是輕而易舉就能獲得，植入位點不準確而導致修復體形態不良的情況臨床上時有發生[23-24]。1～2 顆磨牙缺失的游離端缺損，其種植治療的復雜性容易被忽視，特別是在局部骨量較理想時更容易被輕視，因此游離端缺失單顆磨牙種植修復的關注度不高、臨床相關研究報道也鮮見。

本研究采用全口曲面體層片，對游離端單顆磨牙種植修復完成后相關參數進行了測量和計算，結果顯示種植體平臺的近遠中位置，是影響修復體近遠中形態及其與前牙鄰接的主要因素，種植體平臺與前牙的距離過大、過小，均難以獲得理想的修復體形態，種植體平臺與前牙距離過大是游離端單顆磨牙種植最容易出現的并發癥。本組病例修復體高度均高于5 mm，平均7.37 mm，說明種植適應癥的掌握較為恰當，所選用的WEGO種植體為平臺轉移設計，相對而言也更容易獲得理想的修復空間。種植體長軸與近中牙齒牙體長軸平行度越好，側修復體長軸與種植體長軸越容易一致，在口腔曲面體層片上，修復體與種植體的一體化形態越理想，反之則一致性較差；在種植體平臺與前牙距離理想時，種植體近遠中軸向偏差，對修復體形態及其與前牙的鄰接無明顯影響，但可能需要選擇合適的角度基臺或個性化基臺。

本研究提示，種植體植入位置準確是游離端單顆磨牙種植修復治療獲得良好的修復體形態前提，種植體平臺與近中牙的距離是影響修復體近遠中形態與鄰接的關鍵因素，種植體的近遠中軸向與近中牙的軸向越接近一致，種植體與修復體的一體化形態越理想，如果軸向偏差過大，雖然修復體形態受到的影響有限，但修復體軸向與種植體軸向不一致，二者的一體化形態欠理想。游離端單顆磨牙種植修復，在實施種植體植入手術時，應盡力克服手術操作方面的不利因素，避免思想上的松懈和輕視，將種植體植入到準確的位置和理想的方向，為獲得良好的種植修復形態和功能提供堅實的基礎。