跗骨竇切口在SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的臨床應用

季洪亮

跟骨骨折通常是由于高處墜落或擠壓引起足跟部劇烈疼痛，常伴有跟骨腫脹、骨折、壓痛等表現，病情嚴重時還可并發扁平足、關節炎、足跟外翻等并發癥，臨床根據骨折嚴重程度，從輕到重分可將其為SandersⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型[1]。對于存在明顯骨折移位或內外翻畸形的SandersⅡ～Ⅳ型的患者，往往需要及時進行手術治療，以恢復關節面平整及跟骨解剖結構，并配合早期鍛煉，促進關節功能恢復[2]。但由于跟骨解剖結構較復雜，常合并軟組織挫傷，術后并發癥較多，大多數患者經手術治療后，其預后情況并不理想[3]，因此部分醫學專家提出將跗骨竇切口治療用于SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折治療中，并取得了良好效果[4]?；诖?，本資料將115例SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者作為觀察對象，進一步分析跗骨竇切口在SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的臨床優勢，并作以下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2017年1月—2020年1月收治的115例SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者，根據治療方法不同分為觀察組(n=63)與對照組(n=52)，其中觀察組男45例，女18例；年齡20～62(46.76±12.53)歲；包括SandersⅡ型32例、Ⅲ型18例、Ⅳ型13例。對照組男33例，女19例；年齡21～65(46.89±12.61)歲；包括SandersⅡ型25例、Ⅲ型14例、Ⅳ型13例。納入標準：(1)均符合跟骨骨折相關診斷標準[5]，且屬于SandersⅡ～Ⅳ型；(2)臨床資料完整詳實且各項生命體征正常；(3)無精神意識障礙且無本資料手術禁忌證；(4)患者及其家屬對本資料知情同意。排除標準：(1)陳舊骨折；(2)糖尿??；(3)惡性腫瘤；(4)全身或局部感染。2組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本資料經我院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 所有患者術前均進行常規檢查并確定骨折分型及移位情況，采取健側臥位行常規消腫后，使用石膏固定患肢并抬高以促進血液回流，1～2周后待患者皮膚出現褶皺時即可進行手術。其中對照組給予外側L形切口鋼板內固定治療，具體如下：在患者獲得滿意麻醉效果后，根據不同軟組織損傷的程度，SandersII型于跟骨骨折跟骨外側采用小切口，SandersⅢ～Ⅳ型于跟骨骨折跟骨外側做“L”型切口，經跟腱、腓骨后緣、外側、跖側皮膚，至跖骨基底部處，全層切開患側皮膚及皮下組織，充分顯露跟骨關節面，在直視情況下將關節面頂起，恢復其平整性，并采用克氏針臨時固定，運用透析確定骨折復位是否良好；選擇合適的鋼板固定，固定后對手術切口進行沖洗，采用無創縫合術進行縫合。觀察組給予跗骨竇切口治療，患者麻醉后，根據不同軟組織損傷的程度，SandersII型于跗骨竇間隙處作約2 cm小切口，SandersⅢ～Ⅳ型作3 cm切口，逐層切開患側皮膚、皮下組織，充分顯露腓骨短肌腱及長肌腱，將1枚斯氏針插入跟骨結節處，并向后方牽引，以恢復正常跟骨長度及高度，同時采用正骨手法擠壓跟骨以恢復關節面平整性，通過X線檢查確認關節復位效果良好后，加用1枚克氏針增加其穩固性；結束后安裝跟骨接骨鋼板，必要時輔助體表小切口置入邊緣螺釘，沖洗創面并嚴密縫合，見圖1。2組術后均給予抬高患肢、消腫、抗感染等常規護理并放置引流管；根據具體情況拆除縫合線并協助患者進行早期功能鍛煉。

1A 術中透視確認關節復位效果良好 1B 安裝跟骨接骨板 1C 切口縫合，放置引流管圖1 跗骨竇切口鋼板內固定術中操作示例

1.3 觀察指標 (1)記錄2組實驗室指標，包括手術時間、術中出血量、住院時長。(2)于治療前后測量2組跟骨結節關節角(Bohler角)與跟骨交叉角(Gissane角)，其中Bohler角為跟骨后關節面最高點分別向跟骨結節和前結節最高點連線所形成的夾角，Gissane角為跟骨前后面之間的夾角；(3)于治療前后采用美國矯形足踝協會(AOFAS)評分評估踝關節功能，包括疼痛、自主活動、支撐情況、最大步行距離等，得分越高代表踝關節功能恢復越好。(4)記錄2組并發癥發生情況。

2 結果

2.1 2組患者實驗室指標比較 觀察組手術時間及住院時長均短于對照組(P<0.05)，且術中出血量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者實驗室指標比較

2.2 2組患者術前術后Bohler角、Gissane角及AOFAS評分比較 術后2組Bohler角、Gissane角及AOFAS評分較手術前均顯著升高(P<0.05)，2組術后Bohler角、Gissane角比較無統計學意義(P>0.05)，術后觀察組AOFAS評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術前術后Bohler角、Gissane角及AOFAS評分比較

2.3 2組患者并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率略低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發癥發生率比較

3 討論

跟骨骨折在臨床骨科病當中較為常見，患病后往往會導致無法行走、劇烈疼痛等表現，從而影響患者正常生活，由于大多數患者骨折與跟骨高度寬度、距下關節面等有關[6]。臨床通常會根據患者跟骨的具體情況采取不同的手術，因此在手術方式的選擇上目前還沒有唯一定論，通常以外側L形切口鋼板內固定為主，復位準確性較高，但該手術過程繁瑣，切口范圍大，對患者而言創傷性較大，術中出血較多，易導致切口感染、皮緣壞死等并發癥發生，嚴重影響治療效果及預后，不利于骨折愈合[7]。隨著我國醫療技術水平的提高，微創技術的出現逐一解決了以上問題，由于其具有切口小、創傷性低、并發癥少等優勢，在臨床骨科病也得到了廣泛應用，也深受患者青睞，與傳統外側L形切口鋼板內固定相比，跗骨竇微創切口更能充分暴露關節面、腓骨短肌腱及長肌腱，有助于準確復位，術中還能利用斯氏針行復位處理，恢復正常跟骨結果，改善關節面平整性，并通過置入鋼板達到更好的固定效果，對于促進骨折愈合具有重要意義[8]，而SandersⅣ型骨折采用該方式手術，不僅能避開跟骨外側軟組織血管，對患者而言能有效減少外側皮膚軟組織血供的損傷，降低對患者的創傷性，進而有效減少皮膚壞死、切口感染、不愈合、延遲愈合等并發癥的發生率；此外還能充分暴露距下關節、后關節面及前外側骨折塊，術中還不會涉及植骨操作，術后愈合速度快，具有切口小、出血少、康復快等優點。

本資料結果顯示觀察組手術時間、術中出血量及住院時長均少于對照組，可能是因為跗骨竇微創切口治療避開了大切口，保護了跟骨外側血管，最大限度的降低了外側皮膚軟組織的損傷，縮短手術時間，減少術中出血量[9]，與譚力等[10]研究結果一致；同時2組術后Bohler角、Gissane角及踝關節功能均明顯改善，且Bohler角、Gissane角術后比較無明顯差異，但踝關節功能改善程度優于對照組，且并發癥發生率也略低于對照組，表明跗骨竇微創切口與外側L形切口鋼板內固定相比臨床效果更顯著，有利于促進踝關節功能恢復，分析原因可能是跗骨竇微創切口無需行植骨操作，手術時間較短，能減少軟組織損傷，術中利用醫療器械恢復關節面的平整性及跟骨結構，糾正畸形；除此之外采用斯氏針進行骨折復位，然后通過小型鋼板固定關節面，穩定性更強，以促進術后骨折愈合[11]，盛偉等[12]研究結果也證實了這一點。

綜上所述，SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折采用跗骨竇切口治療，其臨床效果優于外側L形切口鋼板內固定治療，在保障治療效果的同時，還能改善踝關節功能，減少并發癥發生率，值得推廣應用。