頸椎前路椎間隙過撐造成術后雙肩疼痛1例及文獻復習

許鵬，史磊，李學元，肖以磊

頸椎前路椎間盤切除植骨融合內固定術(ACDF)是治療頸椎病的經典手術方式。頸椎前路手術已廣泛用于頸椎病、頸椎腫瘤、頸椎外傷等疾病。由于頸椎前路涉及較多解剖結構，其手術難度較大，因此術后易出現多種并發癥。關于ACDF手術后并發癥的研究開展較多，但對于融合器選擇不合適而導致相應并發癥研究開展較少。深入探討此類手術椎間融合器放置的大小和技巧，對于避免因術后椎間孔變小而導致神經根受壓水腫引起劇烈疼痛有重要的參考價值。

1 病例資料

患者，男，41歲，因右手疼痛麻木給予ACDF治療，術中切除C4/5椎間盤，7 mm融合器置入，術后患者右手癥狀消失。術后第4天出現雙肩部疼痛，復查術后CT檢查示：C4/5椎間隙過撐，椎間隙高度7.2 mm，相鄰椎間隙高度5.1 mm和5.3 mm，C5椎體向前下方旋轉，在側方可見C5上關節突向前傾倒，椎間孔變小，右側椎間孔面積為5.3 mm×10.7 mm，較術前6.7 mm×11.5 mm減小20.34 mm2，而相鄰椎間孔面積為7.2 mm×11.8 mm和5.5 mm×11.9 mm(見圖1)。由于椎間孔變小，C5上關節突突入椎間孔，卡壓神經根造成神經根水腫，從而引起患者雙肩部劇烈疼痛。立即給予激素、脫水藥物治療，并做好更換融合器準備。用藥3天，患者疼痛癥狀明顯緩解，神經根水腫消退，患者出院。

2 討論

隨著人口老齡化，頸椎病越來越常見，而ACDF是治療頸椎病的手術方式之一。Smith和 Robinson首先提出頸椎前路手術技術[1]，該技術雖治療效果良好，但仍然會出現并發癥，有些并發癥可在治療后減輕，但有的并發癥難以恢復[2-7]。 臨床醫師需重視術后并發癥，早發現并及時處理。

ACDF的術后并發癥包括：術后喉返神經麻痹、霍納綜合征、咽裂或食管裂傷、胸導管損傷、氣胸、椎動脈(VA)裂傷、頸動脈或頸靜脈損傷、術后動脈瘤形成、術后硬膜外血腫、術后傷口血腫、呼吸功能不全、血管水腫、淺表傷口感染、深部傷口感染、膿腫、脊椎粘膜炎、無菌性脊柱炎、漿液瘤、硬腦膜裂傷、腦脊液漏、腦膜炎、脊髓挫傷、短暫性或永久性脊髓病變、神經根病變、脊髓損傷、額外的神經根癥狀、術后發展的頸椎角度畸形，植骨或器械擠壓，以及術后頸椎不穩?，F就幾種較常見的并發癥進行文獻分析。

1A 術前右側C4～C5椎間孔CT結果 1B 術后右側C4～C5椎間孔CT結果 1C 術前C4～C5 X線結果 1D 術后C4～C5 X線結果圖1 ACDF手術前后頸椎CT、X線檢查結果

吞咽困難，ACDF術后吞咽困難發生率在1.7%～67%，是最常見和最直接的術后不適[8-11]。食管損傷、術后軟組織水腫、術后血腫和植入頸板周圍黏連形成可能是術后吞咽困難的根本原因。 此外，高齡患者及下頸椎和上頸椎手術已被確定為導致ACDF患者術后吞咽困難發生率增加的獨立因素[12]。若術后出現吞咽困難，首先應排除血腫、RLN麻痹或軟組織腫脹。零切跡融合器設計降低了術后早期吞咽困難的發生率。有研究[13]表明大部分患者吞咽困難可逐漸減輕并痊愈。但也有嚴重的吞咽困難選擇了手術治療[14]。

術后血腫，術后傷口血腫是第二常見的嚴重并發癥。主要表現為與吞咽困難相關的頸部腫塊，偶爾出現呼吸窘迫，其發病率在1%～11%之間[8,11,15]。最常發生在術后早期，需立即識別和清除血腫，以避免氣道損害。止血，避免長時間或劇烈的軟組織牽拉可能是防止產生術后血腫的有效措施。引流系統的使用與否，引流管的類型和大小仍然存在爭議。但具有標準抽吸能力的引流系統可有效防止術后軟組織血腫局部壓迫等情況發生。

喉返神經麻痹，臨床表現為術后氣道阻塞、聲音嘶啞、聲帶疲勞、持續性咳嗽和吞咽困難[5,16-18]。該并發癥的發生率為0.2%～16.7%[2,4,7,16,17]。研究[17,19,20]表明，右喉返神經更短，更斜，右側入路可能會導致喉返神經麻痹。在右側入路中，喉返神經的平均拉伸率更大[20],而大多數外科醫生執行ACDF更傾向選擇右側入路，93.8%的病例是通過右側入路進行的。ACDF手術患者中，發展為RLN性癱瘓的風險較高，若有頸部手術史，甲狀腺腫大，存在聲音嘶啞或其他喉返神經性麻痹癥狀的患者，術前喉鏡檢查仍是必要的[21]，輕度喉返神經損傷造成的并發癥可通過神經營養藥物改善，術中避免損傷喉返神經是避免出現此類并發癥的關鍵。

食管穿孔，食管穿孔率為0.3%～0.9%，并有1例死亡報道[9,11,15]。食管穿孔的最佳治療方法仍存在爭議，但術中識別該并發癥(通過在傷口閉合前通過鼻胃管填充染色劑，或進行術中內鏡食管鏡檢查)及其術后的迅速處理至關重要[22-23]。

神經系統并發癥，Bertalanffy等[2]報道出現硬脊膜破裂的發生率為1.8%。硬脊膜破裂最終導致0.2%的患者出現皮膚腦脊液瘺和腦膜炎。關閉傷口和放置腰大池引流[24-25]可以防止發展為感染。脊髓損傷發生率在 0.1%[26]，手術造成脊髓壓迫是此類并發癥的主要原因，成熟規范的手術操作及術中應用甲強龍是減少此類并發癥的有效方法。

植入物相關并發癥，頸椎前路植入物相關并發癥已在文獻中報道，較為罕見[27]。植入物的材質在理論上會導致機械失效。 然而，在當前并發癥分析(0.1%)中，唯一的情況是螺釘發生松動，植入螺釘和鋼板完整，無材料缺陷證據。 眾所周知，頸部運動在螺釘-骨界面上施加顯著的作用力[27]，術中螺釘或鈦板的固定位置及患者骨質情況是發生螺釘松動的主要因素，固定物的移動也是產生遠期吞咽困難的原因之一。

融合器大小也是造成術后植入物相關并發癥的原因之一。在本例患者中，因植入7 mm融合器，造成C4/5椎間隙過撐，椎間隙高度過度增大，C5椎體向前下方旋轉， C5上關節突向前傾倒突入椎間孔，神經根受到卡壓，導致神經根水腫，從而引起患者雙肩部劇烈疼痛。立即給予激素、脫水藥物處理3天后，神經根水腫消退。綜上所述：(1)頸椎前路手術應選擇合適大小的椎間融合器，適當撐開，恢復頸椎曲度，使椎間孔面積擴大，避免過度撐開和撐開不足。(2)椎間隙終板處理應準確，上下終板平行，深度適當，避免融合器植入造成椎體推移，發生移位或旋轉影響椎體的穩定性并對周圍神經組織產生壓迫。(3)術后一旦出現疼痛不緩解甚至加重，要充分考慮椎間融合器選擇是否合適，術后三維CT檢查可判斷椎間孔是否變小及神經根是否受壓?？墒走x激素、脫水藥物對癥處理，效果不佳可更換小號融合器。

3 結論

椎間融合器不合適是造成ACDF術后并發癥的原因之一，需根據患者體質選擇合適融合器。優先保守治療并發癥，效果不佳時應二次手術治療。