PBL聯合MDT教學模式在重癥醫學科住院醫師規范化培訓中的應用研究

周藝蕉 朱 敏 楊春燕 蘇美仙 胡 強 李思宏

（1.昆明醫科大學第二附屬醫院急診重癥醫學科 云南昆明 650101；2.德宏州人民醫院麻醉科 云南昆明 678400）

重癥醫學（critical care medicine，CCM）是一門專門研究各種危及人類生命的急慢性疾病的發生、診斷、治療方法的學科，為了得到更快、更好地引導規培醫師能夠適應急診重癥醫學科的診療模式，我們分別采取了兩種教學模式帶教，即傳統教學模式和基于問題導向的教學法（problem based learning，PBL）聯合多學科會診（multi-disciplinary treatment，MDT）的教學模式。下面將回顧并整理我科2016年9月至2021年6月286名規培醫師在兩種不同教學模式下通過形成性評價所取得的考核成績和帶教滿意度調查，并對其做出分析，匯報如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

回顧昆明醫科大學第二附屬醫院急診重癥醫學科2016年9月至2021年6月所接受住院醫師規范化培訓的286名規培醫師在傳統教學模式和PBL聯合MDT教學模式下的考核成績和帶教滿意度調查，在我科規培醫師輪轉時間均為2個月。隨機將醫師分為2組，傳統教學模式組（T-T組）136人，其中男性40人，女性96人，平均年齡（23.2±0.48）歲，PBL聯合MDT教學模式組（P+M組）150人，其中男性48人，女性102人，平均年齡（23.1±0.52）歲。兩組規培醫師進行了性別、年齡比較，無任何統計學的差異（P＞0.05）。兩組的帶教老師均是接受正規的培訓、取得住培教師資格證書及重癥5C資格證書的三年以上主治醫師。

（二）研究方法

傳統教學模式主要根據患者的病情、規培醫師的需求，使用教學查房、PPT等形式進行病例分析、疑難病例討論、死亡討論等教學方法進行帶教。PBL聯合MDT教學模式是在傳統教學模式的基礎上，每兩周選擇一個病例，提前3天讓規培醫師以PPT的形式準備患者的主訴、現病史、相關檢查及檢驗、初步診斷、治療方案，帶教老師提前以提問的方式引導規培醫師該病例MDT所涉及的問題，讓規培醫師進行查閱相關資料文獻，之后科室邀請與該病例相關專業學科的醫師以圓桌會議形式對病例進行MDT分析討論，最終患者主管醫師進行總結歸納目前診治流程是否需要調整，以MDT的形式讓規培醫師對重癥醫學疾病加深認識，對病例個性化診治進行深度學習。規培結束前一周對規培醫師進行考核，具體包括重癥醫學基礎理論知識及重癥醫學基本操作考試，規培醫師填寫帶教滿意度調查問卷。

（三）統計學方法

采用SPSS26.0軟件對所有相關數據進行應用統計學的分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以例（%）表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

二、結果

1.規培醫師在重癥醫學的基礎理論知識及重癥醫學基本操作考試得分對比，P+M組的考試成績都顯著優于T-T組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組醫師重癥醫學基礎理論知識考試及重癥醫學基礎操作考試得分比較（±s）

表1 兩組醫師重癥醫學基礎理論知識考試及重癥醫學基礎操作考試得分比較（±s）

2.規培醫師對帶教滿意度調查問卷比較，P+M組滿意度明顯高于T-T組（P＜0.05），P+M組中很滿意占比最高，達44%；而T-T組一般滿意占比最高，達40.44%，見表2。

表2 兩組規培醫師滿意度調查 單位：例（%）

三、結束語

重癥醫學是一門以病理生理學為基礎，涉及循環系統、呼吸系統、內分泌系統、消化系統、泌尿系統、中樞神經系統等多個系統，是培養綜合能力強、知識面廣、操作業務水平高、發展迅速的一門新興的綜合性學科。2008年7月才被國家審批成為臨床醫學的下屬二級學科專業。隨著社會發展及人民生活水平的提高，人們對疾病的認知、預后較前有所提高，特別是結合2002年非典、2020年新型冠狀病毒的影響，重癥醫學在突發自然災害及重大公共衛生事件期間凸顯了舉足輕重的地位。2014年首批住院醫師規范化培訓專業中重癥醫學并未被納入，很多重癥醫學科的碩士生、博士生導師選擇從麻醉學、急診醫學、全科醫學領域來招生，而大多數選擇了重癥醫學專業的碩士、博士在畢業后都需要通過住院醫師規范化培訓考核合格之后才能成為一名臨床醫師。在學科特殊性與時代需求下，2020年很多高等院校才得以建立重癥醫學科專業的住院醫師規范化培訓基地，并逐步試行。

由于重癥醫學這門課程在本科階段只針對麻醉專業醫學生開放，很對規培生進入臨床工作前期從未接觸過重癥醫學。重癥醫學科與其他?？浦g存在很大差異，其直接入院及轉入的患者均屬急、危、重癥，涉及多器官、多系統及各個學科，在進行診斷、監測、治療等過程中可能需要涉及很多有創或無創操作，這就要求重癥醫學科的醫護人員必須具備扎實的醫學基本理論、動手能力、多學科的學習能力、綜合評估診療能力[1]，很多規培醫師適應能力弱，從?？戚嗈D到重癥醫學科后，由于重癥醫學科所收治患者的多樣性、病情急危重的異變性要求對住院醫師規范化培訓的每一名醫師的培養必須嚴格，總覺得難以適應。

住院醫師規范化培訓是在普通醫學院校的畢業生完成五年的全部本科教育后，以住院醫師的身份在具有規培認證的基地接受以培養臨床能力為主的系統性、規范化培訓，主要內容是臨床實踐、專業必修課、公共必修專業課，是一條醫學繼續教育的必經之路。我國目前醫學院校在本科及研究生階段缺乏重癥醫學相關專業知識的培訓，導致很多醫師進入臨床工作對膿毒癥、休克的分類等知識點混淆，對血管活性藥物運用較差，對呼吸機調節、中心靜脈穿刺等基本技能操作掌握較薄弱。對無論今后是選擇內科或外科專業的醫學生而言，掌握急危重癥患者的早期疾病評估尤為重要，可以有效地使其起到對急危重癥疾病的早期評估發現、早期準確診斷、早期對癥治療的作用，減輕疾病發展的程度，降低患者的死亡率。然而內科及外科專業的規培醫師剛進入重癥醫學科，理解困難、重癥基礎知識薄弱、內容廣為面臨的主要問題[2]。要如何在短時間內培養規培醫師適應重癥醫學科的氛圍，并自主去學習專業基礎知識和技能一直都是住院醫師規范化教學模式想要達到的目標。

傳統教學模式主要以大課老師授課為主，醫學和其他專業不同的地方就在于當醫學生進入臨床實習之后，面對病情復雜的患者，不再是按著書本將知識點一個一個地套在患者身上，而是將病理生理學、診斷學、內科學、外科學、重癥醫學、藥理學等多門學科融會貫通，根據患者的主訴、現病史、既往史等進行病例分析。比較起醫學大課而言，住院醫師規范化培訓的傳統教學模式多以規培醫師為主體，自主對患者進行診斷、治療，帶教老師則負責監督、指導并指出診療的偏差或錯誤，但由于醫學二級學科的專業知識匱乏、教學模式形式單一、醫療工作繁瑣，規培醫師往往缺乏積極性和主動性，消磨醫師學習的熱情，最終可能導致輪轉各個科室只是完成規培任務，并沒有學習到各個輪轉科室的專業基礎知識和技能。

PBL教學法是以實際問題為導向進一步研究分析的模式，目前我國普通高等院校本科教育中很早就已經開始并得到適用，主要是基于規培醫師為中心，在帶教老師的引導下，[3]通過對疑難病例進行小組討論，發現實際存在的問題，思考并解決問題，從而達到學習的目的。這種教學法充分發揮了規培醫師在臨床工作中主動性，挖掘更多的潛力。

MDT模式由美國安德森醫院自主創立，多個學科專家聯合協作共同運用于患者的某種疾病的診療模式。在常規醫療過程中，對于疑難病例、急危重癥病例絕大多數科室會采取多學科協同會診，[4]讓臨床醫生從既往單一的診療方式過渡到綜合評估多器官、多系統、多學科，權衡治療利弊，最終采納針對該患者的個性化治療，上述這種會診模式即為MDT模式。在教學方面，規培醫師來自不同科室，對于重癥醫學科疾病的認識首先從自身專業出發，以PBL聯合MDT教學模式能讓醫師自主地參與到疾病診治中，問題為導向結合多學科專業知識，以培養全方位的醫學人才。

在本次傳統教學模式與P+M教學模式研究比較中，經過兩個月重癥醫學科規范化培訓，從規培醫師的重癥醫學基礎理論知識及操作考試得分來看，P+M教學模式均高于傳統教學模式，說明新型的教學模式能夠提高規培醫師的學習適應能力，能更全面地掌握重癥醫學的基本理論和操作。部分規培醫師評價，P+M教學模式不僅把原本枯燥乏味的醫學知識通過病例串聯到一起，在今后的工作中遇到類似的病例可以起到借鑒的作用；而且MDT匯集多學科不同老師，每個人看待同一個病例對醫療、教學、科研的角度又各不相同，能學到的方式方法更多，調動了輪轉各科室學習的熱情；也讓規培醫師更清楚地認識到今后自己定科方向和奮斗目標。從規培醫師對帶教老師的滿意度調查問卷來看，P+M組滿意度明顯高于T-T組（P＜0.05），其中P+M組中很滿意占比最高，達44%，這說明規培醫師對新型教學模式的認可，值得推廣到醫院其他科室試用。

PBL聯合MDT教學模式與小班課堂類似，帶教老師會根據規培醫師不同的臨床專業方向尋找主診斷與其匹配的病例[5]，首先讓規培醫師在自身專業知識方面得到充分發揮，同時又讓他們學到重癥醫學知識及病例所涉及到其他學科的知識和內容，充分發揮了MDT的五個主要特點“專業、分級、互動、優化、快速”[6]，有利于促進規培醫師邏輯思維的發散，提高他們醫學自主學習興趣[7]，加強了醫患、醫護、醫醫之間的溝通能力，構建良好的診斷思維，確立健全的治療模式，并對其未來臨床工作具有重要意義。在PBL聯合MDT教學模式下，還有利于把一些特殊病例收集起來做科研、學術交流。目前三甲醫院大多要求醫務工作者醫、教、研三駕馬車并駕齊驅，在這種新型的教學模式下，讓多學科共同發展、共同進步，共同提高醫療、教學、科研水平。

綜上所述，PBL聯合MDT教學模式運用于重癥醫學臨床教學中可明顯提高規培醫師的理論知識及操作考試成績，規培醫師滿意度高，教學質量得到提升，值得在重癥醫學科積極推廣。