蛋白質能量消耗與維持性血液透析患者預后的關系

吳雷云 賈 強 張愛華

蛋白質能量消耗(protein energy wasting,PEW)是維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的常見并發癥之一，而且是MHD患者不良預后的強預測因素[1]。目前評估PEW方法較多，但最佳的篩查工具仍然存在爭議[2]。2008年ISRNM提出了PEW的診斷標準[3]。PEW的評估指標較多，各個指標診斷PEW的標準仍存在爭議，且有研究認為部分指標獨立于PEW可以預測MHD患者的不良預后[4，5]。本研究探求PEW在MHD患者中的患病情況、PEW及各評估指標與預后的關系。

對象與方法

1.研究對象：選取2014年9月1日～12月31日在筆者醫院血液透析室的145例MHD 患者作為研究對象，隨訪至2019年12月31日，期間失訪20例，最后隨訪資料完整的為125例。入選標準：①年齡>18歲；②每周透析3次，每次4h；③透析時間>3個月；④簽署知情同意書。排除標準：①合并腫瘤；②近3個月出現嚴重感染、心腦血管疾病等重大疾??；③視力、聽力障礙、肢體殘缺、行動不便等無法配合研究的患者。

2.PEW的診斷：根據ISRNM2008年的PEW診斷標準[3]，以下4大項中至少滿足其中3大項，每個大項目中至少滿足其中1個小項，每項標準在不同的時間至少測量3次，方可診斷為PEW。(1)血清生化指標：①血清白蛋白<38g/L；②血清膽固醇水平<100mg/dl。(2)體重：①體重指數(BMI)<23kg/m2；②3個月內體重下降>5%或6個月內體重下降>10%；③體脂比例<10%。(3)肌肉質量：①肌肉消耗：3個月內肌肉量減少>5%或6個月內肌肉量減少>10%；②上臂圍減少>同類人群上臂圍中位數的10%。(4)攝入量：①飲食中蛋白質攝入量<0.8g/(kg·d)；②能量攝入量<25kcal/(kg·d)。

3.研究方法：(1)一般情況：收集包括性別、年齡、透析齡、原發病、合并癥、透析前血壓、心率、Charlson合并癥指數、透析充分性(單室尿素清除率，spKt/V)等臨床資料。Charlson合并癥指數得分為所有合并癥及年齡權值和。(2)人體測量指標：包括身高、體重、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、握力、臀圍。人體測量由同一研究人員于透析結束時測定，每項指標均測量兩次取平均值。在非血管通路側選擇測量部位。上臂圍測量：患者測量側上肢屈曲放松，測量肩胛骨肩峰至尺骨鷹嘴間距離，其中點為上臂中點，測量上臂中段周徑。肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfoldthickness，TSF)測量：使用拇指和示指捏起肱三頭肌部位的皮膚，使用皮脂厚度儀測量其厚度。握力(grip strength，GS)測量：身體呈直立姿勢，患者緊握握力器使食指第二關節接近直角后進行測量。計算體重指數[BMI，BMI=體重/身高2(kg/m2)]；計算上臂肌圍{mid armmusclecircumference，AMC，AMC(cm)=[上臂圍(AC)](cm)-3.14×TSF(cm)}。上述指標均在不同時間測量3次，取其平均值。(3)飲食評估：根據患者的連續3天的飲食記錄進行評估。在評估之前，對所有患者進行了集中的培訓，告知如何正確記錄飲食。飲食蛋白攝入和能量攝入通過每個患者的理想體重(kg)=身高(cm)-105進行計算和校正，得到標化每日蛋白質攝入量(normalized daily protein intake，nDPI)及標化每日能量攝入量(normalized daily energy intake，nDEI)。(4)生化檢測：收集患者透析前血肌酐、白蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、全段甲狀旁腺激素、C反應蛋白等資料。(5)終點事件定義：隨訪截止日期為2019年12月31日。終點事件的定義為全因死亡。死亡原因包括心力衰竭、急性心肌梗死、猝死、腫瘤、腦出血、重癥感染、消化道出血等，其中心力衰竭及急性心肌梗死歸為心血管事件。腎移植、轉院或退出研究定義為失訪。

結 果

1.PEW組與非PEW組基線資料的比較：PEW組年齡、透析齡、Charlson合并癥指數高于非PEW組(P<0.05)，PEW組男性比例、透析前舒張壓、nDEI、BMI、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、AMC、握力、血白蛋白、血肌酐、低密度脂蛋白膽固醇均低于非PEW組(P<0.05)。兩組在其他指標之間比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 PEW組與非PEW組基線數據的比較

2.MHD患者合并PEW的情況及病死率：29.6%(37/125)的患者合并PEW，隨訪64個月，病死率為25.6%(32/125)。PEW組病死率(51.35%，19/37)高于非PEW組(14.77%，13/88)(χ2=18.299，P=0.000)。死亡原因以心血管事件(40.63%，13/32)最多見。

3.死亡組與存活組基線資料的比較：死亡組年齡、原發病中糖尿病腎病比例高于存活組，死亡組握力、血肌酐、低密度脂蛋白膽固醇低于存活組(P<0.05)。兩組在其他指標之間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 死亡組與存活組基線數據的比較

4.以全因死亡作為終點行Kaplan-Meier生存分析：PEW組累積生存率低于非PEW組(χ2=19.595，P=0.000，圖1)。年齡≥65歲與年齡<65歲、低密度脂蛋白膽固醇<2.18mmol/L與低密度脂蛋白膽固醇≥2.18mmol/L、血肌酐<911.08μmol/L與血肌酐≥911.08μmol/L的MHD患者累積生存率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。nDPI<0.8g/(kg·d)與≥0.8g/(kg·d)、nDEI<25kcal/(kg·d)與nDEI≥25kcal/(kg·d)、BMI<23kg/m2與BMI≥23kg/m2、血白蛋白<38g/L與血白蛋白≥38g/L、總膽固醇<100mg/dl與總膽固醇≥100mg/dl及其他分組之間的累積生存率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 MHD患者以全因死亡為終點的Kaplan-Meier生存分析

圖1 MHD患者PEW組與非PEW組的Kaplan-Meier生存曲線

5.COX回歸模型分析影響MHD患者全因死亡的獨立危險因素：根據Kaplan-Meier分析結果，選擇P<0.1的因素進入COX回歸模型分析，結果顯示合并PEW是MHD患者死亡的獨立危險因素(HR=2.837，95% CI：1.109～7.258，P=0.030)。

討 論

PEW在MHD患者中發生率報道不一，根據ISRNM2008年診斷標準，日本的研究顯示MHD患者PEW的發生率為17%[1]，國內的研究顯示MHD患者PEW發生率為38.8%[6]。本研究發現，MHD患者PEW的發生率為29.6%，與國內的研究基本一致。筆者發現MHD患者死亡的首位原因為心血管事件。

國外多項研究顯示，PEW增加MHD患者的病死率，但是國內缺乏PEW與MHD患者預后的研究[5]。

本研究發現，合并PEW顯著增加了MHD患者的全因病死率，與國外的報道相似。MHD患者PEW的發生主要是通過蛋白質攝入不足、營養物質丟失過多和分解代謝失衡這3個環節起作用，后者被認為是最重要的環節[7]。評估腎臟病患者營養不良的方法眾多，包括主觀綜合評估、營養不良炎癥評分、營養風險篩查 2002、老年營養危險指數、ISRNM2008及一些新的評價系統[ 2,3,8～11]。針對如何準確評估MHD患者的PEW狀態仍然存在爭議，目前應用較為廣泛的仍然是ISRNM2008年的PEW診斷標準[12]。

ISRNM2008年的PEW診斷標準包括4個方面，其主要評估指標包括白蛋白、總膽固醇、肌酐、BMI、AMC、DPI、DEI等營養指標。研究發現，其中有的指標有獨立于PEW外的預測MHD患者預后的能力，研究較多及爭議較大的為DPI，大多數研究普遍認為DPI與MHD患者病死率呈線性或“J”形曲線關系[13～15]。中國臺灣地區一項包含88330例血液透析患者的隨訪期為7年的回顧性隊列研究發現，在血清白蛋白及血脂水平正常的情況下，以標準化的蛋白質分解率評估的DPI降低仍然是MHD患者全因死亡的獨立危險因素[16]。Shinaberger等[17]的一項53933例血液透析患者的隊列研究發現標準化的氮呈現率在1.0～1.4g/(kg·d)病死率最低。相反，有研究證實DPI與MHD患者病死率無關[18]。事實上，關于MHD患者合適的DPI一直存在爭議。Dong等[19]研究證實腹膜透析患者DPI>0.94g/(kg·d)能改善腹膜透析患者的長期預后。筆者的研究以PEW中的診斷標準DPI<0.8 g/(kg·d)為節點，未發現DPI與MHD患者死亡的關系。MHD患者合適的DPI值究竟是多少？值得進一步研究。另外，也可能與飲食記錄計算DPI有一定的誤差有關。筆者研究發現，無論單因素Kaplan-Meier生存分析還是多因素COX回歸分析，單個診斷PEW的組分比如白蛋白、總膽固醇、肌酐、BMI、AMC、DPI、DEI等，均不能預測患者全因死亡風險，而合并PEW則是患者死亡風險增加的獨立危險因素，再次表明PEW的診斷標準中，每單一組分都有片面性，需要聯合評判，才能準確診斷PEW和預測患者死亡風險。

本研究是一項隨訪5年的前瞻性隊列研究，證實了MHD患者合并PEW增加了患者的全因病死率。但樣本量較小，未做主觀量表篩查，可能會低估PEW的發生率。

綜上所述，PEW是MHD患者常見的合并癥，PEW增加了MHD患者的病死率,對于MHD患者的PEW評估，應采用綜合方法。