白塞綜合征并發顱內靜脈竇血栓臨床特點分析

廖秋菊 趙 義 魏 廉

白塞綜合征(Behcet′s syndrome，BS)是一種慢性全身性血管炎癥性疾病，主要表現為復發性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及全身多個系統。當BS引起神經系統損害時稱為神經白塞綜合征(neuro-Behcet′s syndrome，NBS)。NBS的發生率為2.2%～49.0%,分為兩種類型：一類為中樞神經系統炎性實質疾??；另一類為非實質性病變,引起腦靜脈竇血栓(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)[1,2]。CVST占NBS的10%～20%，臨床較為罕見，國內外文獻多為散在病例報道，缺乏系統性的臨床分析資料[3]。本研究通過對首都醫科大學宣武醫院就診的BS并發和無CVST患者進行回顧性分析，從臨床特征、影像學特點、治療和預后等方面分析白塞綜合征并發CVST患者的臨床特點，旨在加強臨床醫生對該疾病的認識，提高臨床醫生的診療水平。

對象與方法

1.研究對象：2013年1月～2020年9月于首都醫科大學宣武醫院住院確診為BS的患者。

2.研究方法：本研究為回顧性分析，收集患者臨床病例資料。對所有患者進行門診或者電話隨訪。對于每一個CVST病例，隨機選擇年齡和性別相匹配的無NBS患者(比例為1∶2)作為對照，比較兩組間的差異。并比較單純BS并發CVST患者與無CVST的NBS患者的神經系統表現。

3.入組標準：①BS診斷符合國際研究小組(ISC)1990年制定的診斷標準[4]或白塞病國際標準修訂小組提出的新標準(IC白塞病)[5]; ②CVST通過臨床癥狀及影像學檢查[頭顱磁共振靜脈血管成像(MRV)]診斷，由至少1名神經內科醫生確認。

4.排除標準：①伴有與CVST無關的腦??；②有其他CVST形成的危險因素，如感染、抗磷脂綜合征、服用避孕藥、妊娠等。

5.白塞綜合征病情活動評分:采用白塞病當前活動表(Behcet′s disease current activity 2006,BDCAF2006)[2]。

結 果

1.一般資料:共納入BS患者89例，其中男性38例，女性51例；平均年齡38.0±13.8歲。BS并發CVST患者13例，其中男性6例，女性7例；平均年齡31.2±8.7歲。CVST患者占所有BS患者的14.6%。

2.BS并發CVST患者與無CVST患者比較:并發CVST的患者顱外血管病變受累的比例顯著高于無CVST患者(46.2% vs 11.5%，P=0.038)；兩組口腔、外陰潰瘍、皮膚病變等臨床表現方面比較，差異無統計學意義。并發CVST患者的纖維蛋白原和D-二聚體水平高于非CVST患者，差異有統計學意義。CVST患者的BDCAF2006評分高于非CVST患者(3.38±0.65 vs 2.60±1.10，P=0.024)，詳見表1。

表1 白塞綜合征并發CVST患者與無CVST患者比較

3.BS并發CVST患者病程情況：所有CVST患者均為出現口腔潰瘍等癥狀后9～130個月出現神經系統表現，病程中位數為80個月。急性起病(<48h)3例，慢性起病10例,詳見表2。

表2 白塞綜合征并發CVST患者一般資料

4.BS并發CVST患者神經系統表現：選擇單純并發CVST患者(不包含同時合并腦實質病變)與無CVST的NBS患者進行神經系統表現比較，發現白塞綜合征并發CVST患者中頭痛、惡心、嘔吐、視力下降、復視癥狀均較無CVST的NBS患者比例高。其他神經系統表現如認知障礙、肢體活動障礙、構音障礙等未在并發CVST患者中出現，詳見表3。

表3 白塞綜合征并發CVST患者與無CVST的NBS患者神經系統表現比較[n(%)]

5.BS并發CVST患者腦脊液檢查：患者均進行了腰椎穿刺檢查，其中10例患者腦脊液壓力升高，7例患者壓力嚴重升高(>330mmH2O)。1例患者蛋白質升高，所有患者氯化物和葡萄糖水平正常。腦脊液涂片、隱球菌、IgG寡克隆區帶、培養等檢查均無異常。

6.BS并發CVST患者影像學檢查：患者均行MRV檢查，3例患者行磁共振黑血血栓成像檢查。結果發現均有2處或2處以上顱內靜脈竇受累。最常見部位是橫竇(100%)，其次是乙狀竇(92.3%)、矢狀竇(69.2%)，詳見圖1。有5例患者合并腦實質病變，1例同時出現頸髓受累，6例出現肢體靜脈血栓，4例出現頸靜脈血栓。

圖1 病例7患者磁共振成像A.患者的頭部MRV顯示右側橫竇閉塞、右側乙狀竇充盈缺損；B、C.患者的頭部核共振黑血血栓成像檢查顯示右側橫竇、乙狀竇血栓形成

7.治療和預后：患者均進行了脫水、降顱壓、糖皮質激素及免疫抑制劑的治療；免疫抑制劑包括環磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環孢素A等。所有患者接受抗凝治療。對患者進行了3～60個月的隨訪，中位隨訪期23個月。BS并發CVST患者因病情較為復雜，住院時長較無CVST患者明顯延長(27.1±17.40天 vs 10.6±4.50天，P=0.000)。10例患者癥狀好轉，且未再復發。3例患者有病情復發，再次予糖皮質激素等治療后病情緩解。4例患者進行了視神經鞘減壓術治療。經治療后，患者均未遺留偏癱等嚴重并發癥，沒有患者死亡，詳見表1。

討 論

CVST是一種特殊類型的腦血管疾病，原因包括遺傳性或獲得性血栓性疾病、懷孕和產褥期、風濕性疾病(抗磷脂綜合征、白塞綜合征等)、感染等[6]。BS是多系統炎癥性疾病，其突出特點是血管炎，可累及動脈和靜脈[7]。BS中CVST的發生率為 2.5%～16.7%[7～10]；患病年齡較輕，國內報道患病年齡為28±10歲且多見于女性[10],國外報道患者年齡平均35歲且多見于男性[8，9]。本研究中CVST患者占住院BS患者的14.6%，發病年齡為31.2±8.7歲，男性、女性患者數目相當，這與之前北京協和醫院的研究數據一致[10]。各研究之間存在較大差異的原因可能與種族、地理分布和研究設計的差異有關。

BS并發CVST的患者多為慢性進展性病程，本研究也顯示76.9%的患者病程為慢性。血管內皮細胞功能異常是BS并發CVST的可能發病機制，因此其病程發展較慢。而其他原因引起的CVST多起病較急，因此慢性進展性病程可作為BS并發CVST和其他原因所致CVST的一個重要鑒別點[11～13]。與顱高壓相關的癥狀和體征最常見于CVST患者，而偏癱、意識受損、癲癇發作少見，其原因可能是BS并發CVST的血栓形成較慢，靜脈梗死的比例較低[14]。本研究將BS并發CVST與BS無CVST患者比較，發現兩組在口腔潰瘍、外陰潰瘍、皮膚病變等癥狀方面比較，差異無統計學意義，提示BS并發CVST患者除神經系統癥狀外并無特異表現。BS并發CVST患者的腦脊液通常無特異性改變，這與筆者的研究結果相符[11]。雖然腦脊液分析無法特異性診斷CVST，但在排除感染和其他腦病方面很有價值。

本研究顯示橫竇、乙狀竇、矢狀竇是最常見的受累部位，這與以前文獻報道一致[8]。與其他研究不同，本研究中所有患者都有兩處或兩處以上靜脈竇受累，從理論上來說，BS是一種血管炎性病變，任何靜脈竇均有受累的可能。腦實質病變和CVST并存的情況較少，本研究中腦實質病變僅涉及5例患者，但仍提醒臨床醫生注意腦實質病變和CVST同時發生的情況。值得注意的是，約一半的CVST患者同時存在其他部位的血栓，其中肢體靜脈是最易受累的部位。其原因可能是內皮功能障礙被認為是BS中CVST的主要潛在誘因[15，16]。血栓形成和內皮功能障礙會促進 BS的靜脈血栓形成[7]。這也提醒臨床醫生對診斷為 CVST的BS患者應進一步評估其他部位的血管受累情況，防止漏診。本研究還發現BS并發CVST患者的BSCAF評分顯著高于BS無CVST患者，這提示BS中的CVST傾向于在疾病活動性中發生。

BS的血栓形成主要是由于血管炎引起的內皮功能障礙和異常激活，形成的血栓會相當緊密地黏附在血管壁上，不易脫落，因此積極控制血管炎癥對于BS并發CVST的防治至關重要。糖皮質激素和免疫抑制劑是治療BS并CVST的有效藥物。經過及時合理的治療后，BS并CVST患者通常不遺留嚴重并發癥[17]。本研究中所有CVST患者經治療后癥狀明顯緩解，視神經鞘減壓術有助于患者視力恢復，復發患者的比例較低，且再次治療后病情仍可緩解。本研究為單中心數據，樣本量偏少，可能存在一定的偏倚,今后需進一步開展多中心試驗、擴大樣本量來尋求更多的證據予以證實。

綜上所述，臨床中BS并發CVST罕見，發病年齡偏年輕化，病程多為慢性進展，多于白塞綜合征活動時出現。大部分患者出現頭痛、惡心、嘔吐、視力下降、視神經盤水腫等與顱內高壓相關的癥狀。橫竇、乙狀竇、矢狀竇是血栓最常見的部位，且BS并發CVST患者出現其他血管受累更為常見。應用糖皮質激素和免疫抑制劑至關重要，早期識別和積極治療CVST可獲得很好的療效。