全腹腔鏡全胃切除術食管空腸overlap吻合與π形吻合的安全性及有效性分析

杜明南 吳 耐 張 易 張秀忠

全腹腔鏡全胃切除術(totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG)的優勢在于具有更好的視野，并且擁有更小的創口，更少的術后疼痛等[1, 2]。作為TLTG術中消化道重建復雜和關鍵的步驟，理想的食管空腸吻合對于改善患者預后，提高患者的生活質量至關重要[3]。TLTG術中利用直線切割閉合器行食管空腸吻合時，根據食管空腸吻合方式的不同可分為overlap吻合、π形吻合等[4]。目前，對于TLTG進行食管空腸吻合的最佳手術方式的選擇尚無統一的標準。本研究回顧性收集2016年10月～2020年1月筆者科室收治的95例行TLTG患者的臨床資料，分析overlap吻合與π形吻合在TLTG中的臨床療效，以期為TLTG術中食管空腸吻合方式的選擇提供有意義的參考。

對象與方法

1.一般資料:回顧分析2016年10月～2020年1月筆者科室收治的95例行TLTG胃癌患者臨床病理資料，其中采用overlap吻合(n=41)與π形吻合(n=54)兩種方式。兩組患者的術前一般資料詳見表1。

表1 兩組患者術前一般資料

2.納入及排除標準:納入標準：①病灶位于食管胃結合部、胃底、胃體中上1/3或者全胃，全胃切除術手術指征明確；②術前評估手術耐受；③術后病理診斷明確的胃癌患者；④TLTG術中行食管空腸overlap吻合或π形吻合。排除標準：①患者術前行新輔助化療或其他治療；②術前評估無法耐受手術；③合并其他惡性腫瘤或既往行腫瘤切除術者。

3.治療方法:手術均由同一組醫生完成。麻醉后患者取仰臥分腿位，然后進行消毒鋪巾，主刀醫生站于患者左側，第一助手站于患者右側，第二助手持腔鏡站于患者兩腿之間。于臍下開孔建立氣腹，并將其作為觀察孔，同時于左右鎖骨中線肋緣下3cm，左右腋前線平臍分別置入5、12、12、5mm Trocar。置入腹腔鏡及相關器械， 探查有無腹腔積液、腫瘤具體位置及有無突破漿膜層、有無遠處轉移等，同時明確胃切除范圍及淋巴結清掃范圍。對于患者術中食管空腸吻合方式的選擇，當病灶位于胃底、胃體中上1/3或者全胃時，隨機選擇行overlap吻合或π形吻合，對于食管胃結合部患者，當腫瘤上緣位于齒狀線下方時行π吻合，腫瘤上緣位于齒狀線上方時行overlap吻合，當腫瘤上緣位置過高，直線切割閉合器操作較為困難，兩種吻合方式均不選用，病例不納入本研究。

(1)overlap吻合組：充分游離食管下段，距賁門上約3cm處用直線切割閉合器離斷食管，取上腹正中切口，將標本完整取出，上切緣送快速病理，待快速病檢示陰性時， 尋及Treitz韌帶，充分游離腸系膜，距其遠端15cm處閉合離斷空腸，將遠端空腸上提至食管切緣處，用兩根倒刺線縫合食管斷端兩側用以牽拉食管，在兩線之間食管殘端處切一小口(圖1A)，距遠端空腸約5cm處切一小口，牽拉食管，在胃管引導下將60mm線性切割閉合器兩操作臂分別置入食管及空腸開口處，激發完成食管空腸側側吻合(圖1B)，完成后檢查吻合口有無出血(圖1C)，最后用預留的倒刺線縫合關閉食管空腸共同開口，胃腸減壓管置入吻合口處觀察是否通過順暢(圖1D)。

圖1 overlap 吻合術中操作步驟A.食管開口;B.吻合；C.檢查共同開口；D.加固縫合

(2)π形吻合組：距幽門2cm處閉合離斷十二指腸。充分游離食管下段，于食管末段綁繩帶用以牽拉食管，在賁門口上方約2cm處切一小口，注意與腫瘤上緣保持充分距離，然后尋及Treitz韌帶，距其15cm處空腸對系膜緣處腸壁切開一小口，離斷此處部分腸系膜后將其上提至食管末段，將60mm線性切割閉合器兩操作臂分別置入食管及空腸開口處，檢查完畢后激發，完成食管空腸側側吻合(圖2A)，吻合完成后檢查有無出血(圖2B)。再次使用60mm線性切割閉合器離斷食管空腸共同開口(圖2C)，最后使用倒刺線對吻合口進行加固縫合(圖2D)。

圖2 π形吻合術中操作步驟A.吻合;B.檢查共同開口;C.關閉共同開口;D.加固縫合

(3)術后上消化道造影：TLTG術后行上消化道造影(圖3)。

圖3 TLTG術后上消化道造影A.overlap吻合術后上消化道造影;B.π形吻合術后上消化道造影

4.觀察指標：術中觀察指標：包括手術總時間、食管空腸吻合時間和術中失血量；術后觀察指標：首次肛門排氣時間，首次進食流質食物時間，術后住院天數；吻合口相關并發癥：吻合口出血、吻合口漏和吻合口狹窄。隨訪指標：患者術后是否發生腫瘤復發、轉移及死亡，以及反流性食管炎、傾倒綜合征、吻合口潰瘍等遠期并發癥的發生率。

結 果

1.術中觀察指標:所有患者均成功行TLTG，無中轉開腹。兩吻合組中，overlap吻合與π形吻合手術總時間分別為248.5±44.6min、233.6±40.2min，食管空腸吻合時間分別為24.5±4.2min、18.7±3.5min；術中出血量分別為174.5±53.1ml、162.9±34.3ml。

2.術后觀察指標:overlap吻合與π形吻合組術后首次下床活動時間分別為25.0±3.1h、26.1±2.7h；術后首次肛門排氣時間分別為3.6±1.0天、3.7±1.0天；術后首次進食流質飲食時間分別為5.5±1.1天、5.1±1.1天；術后住院天數分別為10.3±1.3天、10.6±1.5天。所有患者術后1個月內未見死亡病例。

3.術后吻合口相關并發癥：兩組吻合口相關并發癥方面，overlap吻合組發生吻合口出血、吻合口漏和吻合口狹窄分別為0例(0)、2例(4.9%)和1例(2.4%)。π形吻合組發生吻合口出血、吻合口漏和吻合口狹窄分別為2例(3.7%)、1例(1.9%)和4例(7.4%)。所有患者經過保守治療均獲得臨床治愈。

4.術后隨訪情況：兩組共93例患者獲得術后隨訪12個月，失訪率為2.1%。兩組均未見腫瘤復發、轉移及死亡病例。overlap吻合與π形吻合組的術后發生反流性食管炎、傾倒綜合征、吻合口潰瘍情況分別為2例(5.0%)、3例(7.5%)、1例(2.5%)、2例(3.8%)、5例(9.4%)和2例(3.8%)。

討 論

目前，手術仍是胃癌最重要的治療方法[5]。隨著腹腔鏡技術的發展，TLTG 已逐步開展。與開腹手術及腹腔鏡輔助全胃切除術比較，TLTG優勢明顯[6, 7]。由于食管空腸吻合口位置較高及操作空間狹窄，成為目前制約TLTG在臨床推廣的重要因素[8]。目前，TLTG食管空腸吻合器械主要包括圓形吻合器和直線切割閉合器兩類[9]。與圓形吻合器吻合術比較，直線切割閉合器所使用的器械更易于操作，且不受食管空腸內徑的影響，具有更好的視野，同時還具有吻合時間短、術后吻合口漏和狹窄的發生風險低等優勢，特別是頭部可調節直線切割閉合器的應用，使腔內食管空腸的吻合更為便捷[10, 11]。TLTG使用線形吻合器行食管空腸吻合時，根據食管空腸吻合方式的不同可分為overlap 吻合法、功能性端端吻合(FEEA法)以及π形吻合法[12, 13]。由于不同食管空腸吻合方式決定了吻合口相關并發癥的發生，因此，選擇合理的術士對手術的成敗及患者的預后至關重要。

Inaba等[14]于2010年報道了TLTG的overlap吻合技術。overlap吻合術是使用直線切割閉合器行食管空腸側側吻合，最后縫合共同開口。其特點是改善了FEEA法存在的拐角問題, 并且食管與空腸蠕動方向相同，它還具有較少的腸系膜裁剪，從而減少了吻合術周圍的張力。研究顯示，改良overlap吻合應用于TLTG安全可行，近期療效滿意[15～17]。但是，overlap吻合的主要弊端在于手工縫合共同開口的操作相對復雜且吻合時間較長，這可能增加吻合口相關并發癥的發生，并且這種吻合方式對外科醫生的縫合技術要求較高[18]。Kwon等[19]提出π形吻合，其特點是在離斷食管空腸過程中可以完成食管離斷，同時也能關閉共同開口，使吻合口成為一個“π”形，有效簡化手術過程，節省手術時間，并且相對于overlap吻合減少一個直線切割閉合器的使用，進而降低患者手術費用。π形吻合同樣存在一定缺陷，其主要問題在于不適用于食管離斷較高的患者，且和FEEA法一樣，吻合后空腸輸出端存在拐角。同時，π型吻合先行消化道重建后切除腫瘤,在消化道重建之前無法通過快速病檢檢查切緣是否陽性[18]。

本研究結果顯示，TLTG術無論行overlap 吻合還是π形吻合，兩組總手術時間均較長，π形吻合由于在完成食管空腸吻合過程中同時關閉共同開口，吻合時間較overlap 吻合時間短。在術后觀察指標方面，overlap 吻合與π形吻合組術后首次下床活動時間、術后首次肛門排氣時間、術后首次進食流質飲食時間以及術后住院天數結果與文獻報道相近[20, 21]。在術后并發癥方面，overlap 吻合與π形吻合都存在術后吻合口相關并發癥的風險，本研究overlap吻合與π形吻合的吻合口出血、吻合口漏和吻合口狹窄的發生率分別為0、4.9%、2.4%、3.7%、1.9%和7.4%，吻合口出血通過止血、應用輸血藥物治療后治愈，吻合口漏和狹窄均經過通暢引流、營養支持、消炎等保守治療治愈。術后隨訪主要通過消化道造影及胃鏡檢查，overlap吻合與π形吻合組發生反流性食管炎、傾倒綜合征、吻合口潰瘍情況分別為2例(5.0%)、3例(7.5%)、1例(2.5%)、2例(3.8%)、5例(9.4%)和2例(3.8%)，該結果與汪兵等的研究結果相似[20,21]。以上結果表明TLTG術中行overlap 和π形吻合是安全可行的。

本研究仍存在一定的局限性。本研究來自單個機構的回顧性研究，仍需要一項前瞻性、隨機、多中心臨床試驗來驗證TLTG術中overlap 和π形吻合的安全性和有效性。綜上所述，overlap 和π形吻合均適用于TLTG，具有較高的安全性及可行性。